Francesco Montorsi

Disease

Benign prostatic hypertrophy (BPH)

Definizione e cause dell’ipertrofia prostatica

In circa l’80% degli uomini, a partire generalmente dalla quarta decade di vita e per effetto di squilibri ormonali e dell’azione di diversi fattori, si assiste a una fase di crescita della prostata che interessa principalmente la regione periuretrale e determina lo sviluppo dell’adenoma prostatico. Tale processo viene definito iperplasia prostatica, ovvero una proliferazione benigna delle cellule che costituiscono l’epitelio ghiandolare e il tessuto fibromuscolare che può ostacolare in varia misura il completo e
corretto svuotamento della vescica. Si calcola che circa il 30-60% degli uomini oltre i 65 anni soffra di sintomi urinari moderati-gravi legati a tale condizione. Oltre ad una predisposizione genetica, anche fattori ambientali e la dieta possono influire sull’insorgenza dell’ipertrofia prostatica

Urinare spesso, alzarsi la notte per urinare, sensazione di svuotamento incompleto: i segni e sintomi della prostata ingrossata

Tipicamente il paziente riferisce un aumento della frequenza delle minzioni, soprattutto di notte, dovendosi svegliare diverse volte. Altri sintomi comuni sono uno stimolo urgente a urinare, difficoltà a iniziare a urinare, un flusso di urina debole e che può interrompersi, uno sgocciolamento e una sensazione che la vescica non si sia vuotata completamente dopo aver completato la minzione. In alcuni casi si può arrivare anche alla ritenzione urinaria completa (cioe’ non riuscire in alcun modo ad urinare) dovuta ad una completa ostruzione dell’uretra da parte della prostata ipertrofica.
Esistono dei questionari, validati da enti internazionali, come il questionario IPSS (International Prostate Symptom Score) i quali, grazie a poche domande a cui il paziente deve rispondere in modo autonomo sono in grado di quantificare numericamente la gravità dei sintomi.
La malattia è progressiva, nel senso che con l’andare del tempo ad un ingrossamento progressivo della ghiandola corrisponde un aggravarsi della sintomatologia. Non esiste sempre tuttavia una correlazione stretta tra dimensioni della prostata e sintomi, nel senso che ci sono anche soggetti asintomatici con una prostata molto grossa, così come soggetti con una prostata piccola che lamentano sintomi molto evidenti. Nella fase iniziale della malattia la vescica è in grado di compensare almeno parzialmente l’ostruzione perché, essendo la parete vescicale costituita da più strati muscolari, può contrarsi con maggior forza permettendo all’urina di superare l’ostacolo. Col passare del tempo, però, la vescica tende a sfiancarsi e comincia a venir meno al suo compito determinando la difficoltà ad urinare ed il possibile ristagno di urine in vescica che può causare la insorgenza di infezioni alle vie urinarie, dovute alla presenza di batteri in vescica. Se questa condizione non viene risolta, ne puo’ conseguire un danno funzionale alla vescica che può arrivare a comportare, in casi estremi, la necessità a ricorrere al cateterismo vescicale definitivo.

La diagnosi dell’ipertrofia prostatica: visita, ecografia apparato urinario, ecografia prostatica trans-rettale e uroflussometria

La presenza di una prostata ingrossata viene sospettata dai sintomi con cui si presenta il paziente. Un esame clinico accurato, comprendente anche l’esplorazione rettale, è in grado di orientare il medico sulla diagnosi di IPB e di escludere altre patologie in grado di dare una sintomatologia sovrapponibile. Per la diagnosi di questa patologia abbiamo a disposizione diversi strumenti:
– Esplorazione rettale: permette di palpare direttamente la prostata e di apprezzarne dimensioni e consistenza (una prostata dura o disomogenea può porre il sospetto per un tumore della stessa).
– Dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico): il PSA è una proteina prodotta dalla prostata necessaria per una corretta funzionalita’ del liquido seminale. Viene dosato nel sangue dopo un normale prelievo. Solitamente nei pazienti affetti da IPB il suo valore risulta lievemente aumentato. Si tenga peraltro presente che quando il PSA è aumentato è altresì indispensabile escludere la presenza di un tumore della prostata.
– Ecografia trans-rettale: si inserisce una sonda nel retto e grazie a questa si possono visualizzare direttamente la prostata e l’adenoma, e definirne in modo preciso le dimensioni e l’eventuale presenza di aree sospette per tumore o comunque patologiche.
– Uroflussometria ed Esame Urodinamico: permettono di valutare il comportamento dell’apparato urinario durante la minzione. Danno informazioni circa l’entità e la velocità del flusso dell’urina, la funzione della vescica, ed altri parametri utili a quantificare la sintomatologia del paziente. Al termine di questi esami si può valutare anche il residuo post-minzionale, ovvero la quantità di urina che resta in vescica al termine della minzione, che nel soggetto sano è nullo, mentre nel paziente affetto da IPB o da danno funzionale del muscolo vescicale può raggiungere valori anche molto elevati.
– Esame delle urine: permette di evidenziare sia eventuali infezioni delle vie urinarie in corso che la presenza di sangue che può essere un indicatore di altre patologie.

I farmaci per la prostata ingrossata

Lo scopo della terapia è di migliorare i sintomi, evitare la loro progressione ed evitare le complicanze a lungo termine (es: ritenzione urinaria, insufficienza renale).
Le opzioni terapeutiche variano dalla vigile attesa, a modifiche dello stile di vita, da trattamenti farmacologici a interventi chirurgici. Il tipo di trattamento viene deciso con il paziente in base a quanto i sintomi influenzano la sua qualità di vita e le attività della vita quotidiana, e al rapporto rischio/beneficio.
Le terapie farmacologiche sono le più sicure ma anche quelle che impattano in modo minore sull’entità della sintomatologia. Esistono diversi tipi di farmaci efficaci a livello prostatico: gli alfa-litici (alfuzosina, silodosina, tamsulosina), gli inibitori della 5a-reduttasi (dutasteride, finasteride) ed anche fitoterapici (Serenoa Repens). La terapia farmacologica può essere sufficiente a curare i sintomi di alcuni pazienti, ma altri pazienti avranno bisogno dell’intervento chirurgico.

Intervento per l’ipertrofia prostatica: il laser ad Holmio o a luce verde?

Le opzioni chirurgiche per l’IPB sono svariate. Si passa da interventi endoscopici, come la TURP (Resezione endoscopica Trans-Uretrale della Prostata – utilizzabile solo in caso di prostate di piccole dimensioni) ad interventi di cielo aperto, come l’ATV (Adenomectomia prostatica Trans-Vescicale). Questi interventi sono stati ad oggi pressochè totalmente sostituiti, laddove disponibile, dall’utilizzo del laser. Tra i vari tipi di laser disponibili, quello che garantisce le maggiori probabilità di successo con il minor impatto clinico è il laser ad Holmio. Nello specifico, l’enucleazione di adenoma prostatico con laser ad Holmio (HoLEP) è una metodica endoscopica in cui l’adenoma non viene resecato, ma si procede al suo scollamento dalla capsula prostatica attraverso l’utilizzo di un laser. Questa tecnica consente di trattare pressochè tutti i tipi di prostata, anche fino ad un peso di 300g ed è associata a numerosi vantaggi: ridotto sanguinamento, mantenimento del catetere vescicale solo per 24 ore con conseguente ridotta degenza ospedaliera. Al contrario del laser a luce verde, quello ad Holmio è l’unico che consente anche una analisi anatomo-patologica del tessuto asportato, fondamentale in una popolazione come quella maschile in cui il riscontro di tumore prostatico incidentale anche in presenza di bassi valori di PSA non è trascurabile (23.9% in pazienti con PSA fino a 3 ng/mL).

Vedi descrizione intervento HOLEP

 

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ATTENZIONE
 
Gentili pazienti, segnalo che in internet sono comparsi numerosi siti che pubblicizzano prodotti pseudo-miracolosi per il trattamento di malattie prostatiche o dell’apparato genito-urinario ed il mio nome compare come specialista che raccomanda queste cure. Sono informazioni del tutto false che ho segnalato all’Ufficio Legale del San Raffaele e che saranno perseguite secondo legge. Non partecipo mai ad iniziative di sostegno pubblicitario online per alcun prodotto para-farmaceutico. Grazie per l’attenzione. 
 
Prof. Francesco Montorsi