Cistectomia Robotica – Prof. Francesco Montorsi

Patologia Tumorale Vescicale ed Intervento Chirurgico di Cistectomia Radicale

La vescica

La vescica urinaria è un organo muscolare cavo posto nel bacino, deputato alla raccolta dell’urina prodotta dai reni che vi giunge attraverso gli ureteri. Dalla vescica l’urina viene periodicamente espulsa all’esterno attraverso l’uretra (Fig 1).

Il muscolo che forma le pareti della vescica è detto muscolo detrusore, un muscolo liscio la cui attività è regolata da fibre nervose che percepiscono il riempimento vescicale e lo comunicano al sistema nervoso centrale.

L’uretra decorre attraverso un diaframma urogenitale costituito da muscolatura striata sottoposta a controllo volontario, o sfintere esterno. Il processo di emissione dell’urina, detto minzione, porta allo svuotamento periodico della vescica urinaria per mezzo di un riflesso automatico del midollo spinale, sempre mediato dal sistema nervoso centrale (Fig 2).

Il tumore della vescica

Il tumore della vescica, in costante aumento nei Paesi industrializzati, rappresenta circa il 70% delle forme tumorali a carico dell’apparato urinario e circa il 3% di tutti i tumori. È più comune tra i 60 e i 70 anni, ed è tre volte più frequente negli uomini che nelle donne. La sopravvivenza a cinque anni supera, in Italia, il 70% dei casi.
Per il tumore della vescica sono stati individuati i seguenti fattori di rischio: il fumo di sigaretta, l’esposizione cronica alle amine aromatiche e nitrosamine (frequente nei lavoratori dell’industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio), l’assunzione di farmaci come la ciclofosfamide e l’infezione da parassiti come Bilharzia e Schistosoma haematobium, diffusi in alcuni paesi del Medio Oriente (Egitto in particolare). Anche la dieta gioca un ruolo importante: fritture e grassi consumati in grande quantità sono infatti associati a un aumentato rischio di ammalarsi di tumore della vescica. Esistono infine prove a favore di una componente genetica quale fattore di rischio predisponente. Il tipo più frequente di tumore della vescica è il cosiddetto carcinoma a cellule uroteliali che costituisce circa il 97% dei casi. Altri tipi di cancro alla vescica sono rappresentati dall’adenocarcinoma e dal carcinoma squamoso primitivo, ma sono decisamente meno frequenti. Quest’ultimo è spesso associato alle infezioni da parassiti.
Il tumore della vescica si forma più spesso sulle pareti laterali dell’organo (Fig 3): può avere una forma papillare (cioè come una vegetazione) nella maggior parte dei casi (75%) oppure una forma piatta o nodulare (carcinoma in situ, CIS).

Fig. 4 L’ecografia dimostra un tumore (cerchiato) all’interno della vescica

I sintomi con cui si può presentare il tumore della vescica sono comuni anche ad altre malattie che colpiscono l’apparato urinario.
Manifestazioni frequenti sono la presenza di sangue nelle urine e la formazione di coaguli, la sensazione di bruciore alla vescica quando si comprime l’addome, la difficoltà e il dolore a urinare, la maggior facilità a contrarre infezioni. Con la progressione della malattia questi disturbi possono diventare importanti.
Non sempre il suo comportamento è prevedibile per quanto riguarda le ricadute locali e l’aggressività.
Non esistono al momento programmi di screening o metodi di diagnosi precoce scientificamente affidabili. Occorre quindi mettere in atto misure di prevenzione legate alle abitudini di vita che consistono nell’abolizione del fumo e in una dieta sana ed equilibrata.

Anestesia

Il tipo di anestesia per la cistectomia radicale robotica, come per tutti gli interventi di chirurgia maggiore, è l’anestesia generale. Prima dell’intervento chirurgico viene attuata una profilassi antibiotica (per prevenire le infezioni) e a discrezione dell’Anestesista potrà essere eseguita una pre-anestesia con farmaci ad azione ansiolitica, per rilassare il paziente e preparalo ad affrontare in maniera serena le procedure legate alla anestesia vera e propria. Se il paziente lo desidera, già la sera precedente l’intervento può ricevere un farmaco ansiolitico (ad es. Tavor 1 compressa da 1 mg). Solo in casi particolari, che saranno discussi in sede di visita anestesiologica, Le verrà proposto il posizionamento di un cateterino peri-durale per la somministrazione della terapia antalgica. Tale procedura viene eseguita in sala operatoria, subito prima dell’induzione dell’anestesia generale.

Contemporaneamente all’inizio delle manovre anestesiologiche viene iniziata la somministrazione endovenosa di farmaci per la prevenzione di nausea e vomito, per la gastroprotezione e per la terapia del dolore (analgesia preventiva) che viene opportunamente prolungata nel post operatorio per 24-48 ore con un approccio polifarmacologico (che prevede cioè un’associazione di farmaci che, agendo sulle varie componenti del dolore, si potenziano reciprocamente). Il controllo del dolore in tal modo è ottimale ed il paziente supera più velocemente il trauma dell’intervento, peraltro minimizzato dall’assenza di incisioni

muscolari. Può essere presente nel post operatorio una lieve dolenzia muscolare ed articolare dovuta alla posizione assunta nel lettino operatorio, facilmente antagonizzabile, oltre che con i farmaci anti dolorifici, con la precoce mobilizzazione.

Nelle prime ventiquattro ore successive all’intervento, può insorgere un dolore localizzato alle scapole, del tutto transitorio e privo di conseguenze, dovuto in genere alla risalita nei cavi pleurici di anidride carbonica utilizzata per realizzare lo pneumoperitoneo intraoperatorio. Tale fenomeno si risolve spontaneamente.

La minima invasività di questa particolare tecnica chirurgica permette una rapida ripresa dell’alimentazione. Il paziente di solito è in grado di iniziare a bere e mobilizzarsi già a partire dalla giornata successiva all’intervento.

La prevenzione dei fenomeni trombotici e tromboembolici viene attuata dal posizionamento, prima dell’inizio dell’intervento, di calze elastiche agli arti inferiori, dalla somministrazione di un farmaco anti coagulante sotto cute a partire dalla sera successiva all’intervento e prolungata per 20-30 giorni, nonché dalla precoce mobilizzazione del paziente stesso.

Tutte queste procedure descritte sono volte a garantire al paziente la rapida ripresa del suo benessere fisico e psichico e a minimizzare le conseguenze dello stress operatorio. (Ulteriori chiarimenti verranno forniti in sede di visita preoperatoria con lo specialista Anestesista)

Indicazioni ad Intervento di Cistectomia Radicale

Si ha indicazione all’ intervento di cistectomia radicale in quadri di neoplasia vescicale ad alto rischio di progressione, in particolare quando:

il tumore vescicale invade la parete muscolare
il tumore occupa una superficie vescicale ampia con concomitante Carcinoma in Situ
si hanno recidive frequenti, nonostante una terapia intravescicale con antiblastici o BCG e TURV.

Cenni di tecnica chirurgica

Il primo tempo dell’intervento consiste nella creazione dello

pneumoperitoneo: la cavità addominale deve essere riempita di anidride carbonica per creare una camera di lavoro per gli strumenti chirurgici robotici.

Una incisione di circa 2 cm a livello sopra-ombelicale consente di posizionare sotto visione diretta ed in maniera del tutto atraumatica il primo trocar robotico attraverso il quale si inserisce l’ottica che permetterà al chirurgo di eseguire l’intervento.

Si inseriscono successivamente in cavità peritoneale i successivi 6 trocar operativi, di cui tipicamente 4 gestiti dal primo operatore e 2 dall’assistente. (Fig. 5)

Fig. 5: Posizionamento dei trocar per intervento di cistectomia radicale robotica

La premessa da considerare prima di descrivere l’intervento nei dettagli è che la tecnica robotica consente di operare con un ingrandimento visivo fino a circa 20 volte e con una visione a 3 dimensioni. Questo permette al chirurgo di apprezzare la profondità di campo, cosa non possibile ad esempio con la tecnica laparoscopica classica. La visione intraoperatoria robotica permette di riconoscere anche i più piccoli dettagli anatomici e di eseguire l’intervento con una accuratezza significativamente superiore a quanto sia possibile ottenere con la chirurgia classica a cielo aperto o con la chirurgia laparoscopica classica.

Il primo tempo operatorio è rappresentato dall’isolamento delle vescicole seminali, attraverso una piccola breccia eseguita nel peritoneo parietale che riveste il cavo del Douglas, al di sopra dell’intestino retto.
Completato l’isolamento delle vescicole seminali, dalla cavità peritoneale si accede allo spazio pelvico dove sono localizzate la vescica e la prostata (nell’uomo) e l’utero, le ovaie e la porzione anteriore della vagina nella donna.
Si procede quindi alla rimozione dei linfonodi pelvici (linfoadenectomia), a cui afferisce la linfa prodotta dalla vescica, bilateralmente. I linfonodi sono piccoli organelli che hanno la la funzione di filtrare liquidi e proteine provenienti da tutto l’organismo. Quando un organo si ammala di tumore è possibile che alcune cellule tumorali escano dai confini dello stesso e vengano catturate dai linfonodi più vicini. Per questo motivo in tutti i pazienti affetti da neoplasia vescicale candidati a cistectomia radicale la rimozione dei linfonodi viene eseguita al fine di ottenere una più precisa stadiazione della malattia ed anche perchè la rimozione di eventuali linfonodi ammalati può avere un valore terapeutico. La tecnica robotica permette di eseguire linfoadenectomie estremamente estese ed accurate e quindi la tecnica si presta ad essere utilizzata con successo anche in pazienti con tumore della vescica.
Completata la linfoadenectomia, si procede all’isolamento degli ureteri e alla loro disconnessione dalla vescica. I margini di resezione degli ureteri vengono immediatamente inviati al Servizio di Anatomia Patologica per assicurare l’assenza di malattia neoplastica a livello del tratto terminale degli ureteri. Successivamente si procede alla rimozione della vescica e della prostata (nell’uomo) oppure dell’utero, delle ovaie e della parete anteriore della vagina (nella donna) con una tecnica anterograda. Se viene rimossa la prostata, il paziente non sarà più in grado di eiaculare e quindi avere figli. Inoltre potrà avere problemi durante i rapporti sessuali. Anche le pazienti, in caso di rimozione dell’utero, non potranno più avere figli per via naturale. Inoltre, se il chirurgo rimuove parte della vagina, la qualità dei rapporti potrà risentirne. A seconda delle caratteristiche della malattia e dell’età del paziente si procede nell’isolamento e nella sezione dei peduconcoli vascolari vescicali e prostatici o vaginali ponendo la massima attenzione per salvaguardare i nervi deputati alla funzione sessuale, quando ciò risulta oncologicamente sicuro e indicato.
Si procede quindi alla sezione del plesso venoso di Santorini ed alla sua successiva sutura emostatica con punti posti sotto visione diretta. Si procede poi a sezionare l’uretra a livello dell’apice prostatico e a questo punto il pezzo operatorio, completamente liberato, viene riposto in un apposito contenitore (Endobag).
L’asportazione della vescica comporta di necessità l’esigenza di derivare le urine, non essendo più possibile la loro raccolta all’interno della vescica e la loro conseguente eliminazione. Ciascuna delle derivazioni urinarie indicate presenta peculiari benefici, svantaggi e possibili complicanze. L’intervento ha un durata di 3-6 ore a seconda della tecnica chirurgica adottata e delle condizioni anatomiche del paziente.
Il Suo Urologo Le consiglierà la derivazione urinaria più adatta alle Sue condizioni generali e al quadro complessivo della malattia vescicale oltre alle possibili implicazioni per la Sua qualità di vita successiva all’intervento.

Di seguito Le presentiamo le differenti possibilità di derivazioni urinarie realizzabili con tecnica robotica presso il nostro centro:

1. NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA

2. URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (BRICKER)

3. URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

1) NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA

Nel caso in cui il paziente sia in buone condizioni generali e la malattia, durante l’intervento chirurgico, risulti confinata alla vescica senza coinvolgimento dell’uretra e degli ureteri, la derivazione urinaria che si prospetta più frequentemente è una neovescica ortotopica, cioè la ricostruzione di una vescica nuova utilizzando un segmento di circa 40-60 cm di intestino ileale, adeguatamente configurato in modo da assumere l’aspetto di una cavità sferoidale a cui vengono abboccati gli ureteri. Dopo aver prelevato il segmento intestinale necessario per creare la nuova vescica verrà ripristinata la continuità dell’intestino tramite l’utilizzo di suturatrici meccaniche. Esistono diversi tipi di conformazioni neovescicali, la scelta dipenderà dalla conformazione del paziente e dal chirurgo. La neovescica viene posizionata nello scavo pelvico e anastomizzata, ossia “ri-agganciata”, al tratto rimanente dell’uretra. La neovescica funzionerà come serbatoio per l’urina, e dovrà essere svuotata periodicamente.
Il paziente dovrà inoltre essere motivato e consapevole della necessità di una riabilitazione per apprendere il nuovo modo di urinare. Infatti lo stimolo minzionale verrà avvertito come sensazione di ripienezza o vago dolore sovrapubico. La minzione si attuerà attraverso la compressione della neovescica dopo aver rilasciato la muscolatura del piano perineale ed avverrà aumentando la pressione dei muscoli addominali o con la compressione manuale. Potrebbe essere necessario nei primi mesi dopo l’intervento svuotare questo nuovo serbatoio eseguendo dei cateterismi cioè inserendo periodicamente nell’arco della giornata un piccolo catetere che svuoti la vescica. Il nostro personale medico ed infermieristico sarà lieto di insegnarLe questa manovra che risulta sia di facile apprendimento che di esecuzione. Altra possibile situazione potrebbe essere una parziale incontinenza urinaria, particolarmente durante le ore notturne.
Inoltre i pazienti dovranno assumere alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa in seguito al riassorbimento ad opera del segmento intestinale utilizzato per la configurazione della neovescica.

2) URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (BRICKER)

Il confezionamento della neovescica è controindicato in alcuni casi:
• Malattia non confinata alla vescica
• Coinvolgimento neoplastico dell’uretra
• Coinvolgimento neoplastico degli ureteri
• Stato di decadimento generale del paziente
• Necessità di assistenza da parte del paziente
• Incontinenza urinaria preoperatoria
• Pregressa radioterapia
• Funzionalità renale di partenza non ottimale
• Patologie intestinali (Retto colite ulcerosa, Morbo di
Chron, patologie da malassorbimento, pregresse neoplasie intestinali, pregressi interventi chirurgici intestinali)
• Conformazione del paziente, per cui potrebbero venire meno i vantaggi della neovescica.

In questi casi si opterà per un altro tipo di derivazione urinaria chiamata uretero-ileo-cutaneostomia. In questo caso si utilizza un segmento di 15-20 cm di intestino (ileo), a cui vengono abboccati gli ureteri. L’uretere di sinistra viene mobilizzato e controlateralizzato a destra per poter essere connesso al tratto intestinale isolato. Dopo avere ripristinato la continuità intestinale il segmento prelevato verrà anastomizzato, ossia “attaccato”, alla cute a livello del quadrante inferiore destro dell’addome.
È sicuramente la tecnica più utilizzata. L’urina, che defluisce continuamente attraverso gli ureteri e il condotto ileale, viene raccolta in un sacchetto applicato con adesivo in corrispondenza della stomia cutanea.
Il sacchetto è provvisto di una via di uscita per mezzo della quale può essere svuotato periodicamente. La cura del sacchetto di raccolta delle urine è facile e il paziente viene adeguatamente istruito a questo proposito. Il sacchetto andrà cambiato periodicamente.
La presenza della stomia, per quanto in genere difficile all’inizio da accettare, non compromette irrimediabilmente la qualità di vita del paziente se istruito all’utilizzo corretto e a piccoli espedienti atti a rendere la vita quotidiana la più normale possibile. Anche con questa derivazione i pazienti potrebbero dover assumere alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa in questi casi.

3) URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS) MONO O BILATERALE

Consiste nel mettere in comunicazione gli ureteri direttamente all’esterno sulla cute, per permettere all’urina di defluire all’esterno, e raccoglierla in due sacchetti (UCS bilaterale), o in un sacchetto (UCS monolaterale), analoghi a quelli già descritti per la ureteroileocutaneostomia, che dovranno essere sostituiti a giorni alterni. L’UCS può essere una soluzione definitiva, per permettere una radioterapia o in casi in cui non sia utilizzabile l’intestino. Viene inoltre posizionato un catetere all’interno dell’uretere, per evitare il restringimento della stomia, che verrà sostituito periodicamente ogni 3-6 mesi.

Complicanze Intraoperatorie

• Sanguinamento, soprattutto nei casi in cui la neoplasia è di grosse dimensioni e rende pertanto difficoltosa l’emostasi o se coinvolge i grossi vasi sanguigni. L’utilizzo della tecnica robotica ha permesso una eccezionale riduzione del sanguinamento ed eventi emorragici critici intraoperatori sono aneddotici.
• Lesioni accidentali del nervo otturatorio (0.5%): durante la linfoadenectomia, soprattutto se sono presenti localizzazioni neoplastiche a livello dei linfonodi. Questa evenienza è comunque molto rara e, se riconosciuta subito, può essere riparata nel corso dell’intervento.
• Lesioni accidentali dell’intestino (0.5%), soprattutto del retto, se c’è infiltrazione da parte della neoplasia: La lesione, se di estensione limitata, può essere riparata immediatamente con la semplice sutura, in caso fosse di estensione maggiore potrebbe richiedere il confezionamento di una ileostomia o colostomia temporanea.
• Conversione a tecnica a cielo aperto (<0.5%): In rari casi, l’intervento chirurgico non può essere completato con tecnica robotica, solitamente per cause anatomiche del paziente (presenza di molteplici aderenze da pregressi interventi, insufficiente lunghezza della radice intestinale, dolico-mega sigma ecc.) o per problemi di ventilazione del paziente tramite il respiratore cui è connesso durante l’intervento (ad esempio in caso di pazienti asmatici, broncopneumopatici, ecc.). Eccezionalmente quindi si rende necessaria una conversione dell’intervento da robotico a chirurgico tradizionale. Si scollega il robot e lo si allontana dal campo operatorio e si procede con una incisione cutanea sufficiente a proseguire e terminare l’intervento “a cielo aperto”. Nella quasi totalità dei casi, la conversione permette il confezionamento della neovescica.

Decorso Post Operatorio

N.B.: IL RICOVERO IN REPARTO DEVE ESSERE LIMITATO IL PIÙ POSSIBILE NEL TEMPO AL FINE DI MINIMIZZARE IL RISCHIO DI CONTRARRE INFEZIONI OSPEDALIERE.

Nel corso dell’intervento vengono posizionati:
• Un sondino nasogastrico, che viene di solito al termine dell’intervento oppure la giornata successiva
• Un drenaggio nello scavo pelvico, normalmente rimosso tra la quarta e la decima giornata;
• Due tutori ureterali, che vendono di solito rimossi in decima-dodicesima giornata con una variabilità legata alla tecnica chirurgica eseguita.
• Incasodineovescicaortotopica,vieneposizionatoanche un catetere neovescicale cche fuoriesce dal meato uretrale

Il paziente viene fatto alzare dal letto già in prima giornata post operatoria e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. È bene che il paziente, non appena possibile, inizi a passeggiare nel corridoio per favorire la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi nelle vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa della attività intestinale.
Nel frattempo viene mantenuto la terapia antidolorifica che viene progressivamente ridotta da continua a “al bisogno”: questo passaggio viene effettuato gradualmente al fine di garantire il controllo del dolore favorendo tuttavia la ripresa del funzionamento intestinale che viene rallentata dai farmaci analgesici.
Nel post operatorio, compatibilmente con il rischio di sanguinamento, verrà impostata una profilassi della patologia tromboembolica con eparina a basso peso molecolare, che verrà proseguita per 20-30 giorni. Al paziente verrà insegnato come eseguire la somministrazione del farmaco sottocute. Inoltre verranno fornite precise indicazioni sulla ripresa di eventuali terapie domiciliari.
Il paziente potrà iniziare a bere ed alimentarsi in modo graduale già dalla giornata successiva all’intervento, compatibilmente con la ripresa della motilità intestinale. Le verrà proposto di masticare chewing-gum alla frutta (tipo “bubble-gum”) già alcune ore dopo la fine dell’intervento e di succhiare caramelle alla frutta tipo “gelèe”: ciò stimola la ripresa nella naturale peristalsi intestinale. Poi verranno progressivamente introdotti omogeneizzati alla frutta, alla carne, yogurt, gelati e quinti cibi solidi. La ripresa dell’alimentazione dovrà avvenire progressivamente e con prudenza e se il paziente lo gradisce. La ripresa dell’alimentazione è comunque auspicabile, per contrastare tutti gli effetti negativi dello stress chirurgico e per riprendere quanto prima il suo equilibrio, procedendo verso la guarigione.
Si prevede una degenza che varia tra 8 ed i 15 giorni in funzione della derivazione urinaria utilizzata, salvo complicazioni. La preghiamo di tenere presente che il confezionamento di una neovescica ha tempi di degenza spesso più lunghi rispetto alle altre derivazioni.

Complicanze Post Operatorie Precoci

• Sanguinamento postoperatorio (1-5%), che può richiedere trasfusioni di sangue o, raramente, il reintervento per controllo dell’emostasi;
• Infezione o deiscenza della ferita chirurgica (0.2-1%), che può essere superficiale o profonda. La tecnica robotica necessita di una piccola incisione sovra-ombelicale da cui viene estratto il pezzo operatorio (3-4cm)
• Infezioni (1-7%), che normalmente vengono trattate conservativamente. In soggetti defedati possono anche mettere in pericolo di vita il paziente. Se formano delle raccolte saccate possono richiedere un drenaggio percutaneo o chirurgico.
• Linforrea (1%), ovvero prolungata perdita di linfa attraverso i drenaggi, conseguente alla linfadenectomia. Di solito si risolve spontaneamente ma in qualche caso può determinare la formazione di linfoceli, ovvero raccolte saccate di linfa che, soprattutto se voluminosi, possono richiedere un drenaggio percutaneo o chirurgico.
• La subocclusione o occlusione intestinale (1-10%) può essere di due tipi: l’occlusione dinamica, dovuta alla ritardata ripresa della motilità intestinale, viene trattata con il posizionamento/mantenimento del sondino nasogastrico e la somministrazione di farmaci che favoriscono la ripresa della peristalsi. L’occlusione meccanica, dovuta al formarsi di aderenze tra le anse che possono angolarsi e impedire il regolare transito intestinale, richiede solitamente il reintervento per la rimozione della causa occlusiva;
• La deiscenza dell’anastomosi intestinale (0.7%) è una complicanza che interviene di solito tra la 6^ e la 9^ giornata post-operatoria soprattutto se l’intestino si presenta in condizioni di debolezza a causa di eventi precedenti, quali la radioterapia e la chemio-terapia, o a causa di alterazioni vascolari da arteriosclerosi diffusa, o per la eccessiva ischemizzazione dell’ansa durante l’intervento. Richiede il reintervento con la rianastomosi ed eventualmente il confezionamento di una ileostomia temporanea di protezione.
• Lesioni intestinali (0.7%), soprattutto se l’intestino subisce lesioni durante lo sbrigliamento a causa di aderenze da precedenti interventi o da pregressi fatti infiammatori. Possono risolversi con l’adozione di una alimentazione parenterale (endovenosa), oppure possono richiedere un reintervento con la riparazione della lesione ed eventuale confezionamento di un’ileostomia o colostomia temporanea.
• Deiscenza dell’anastomosi tra ureteri e neovescica, o tra ureteri e l’ansa ileale (0.5%). Richiede il riposizionamento degli stent ureterali per via anterograda (ossia pungendo i reni in anestesia locale). Nella maggior parte dei casi può guarire spontaneamente e solo raramente richiede un reintervento.
• Deiscenza di una sutura tra i lembi della neovescica (0.4%), che può causare lo stravaso di urina tra le anse intestinali; se di estensione limitata, può guarire spontaneamente mantenendo il catetere nella neovescica per un tempo prolungato mentre, se estesa o persistente, può richiedere un reintervento per la chiusura della breccia;
• Deiscenza dell’anastomosi tra neovescica e uretra (0.8%). Solitamente guarisce spontaneamente mantenendo il catetere in sede per un periodo più lungo
• Difficoltà ad effettuare il cateterismo della neovescica, di solito risolta lasciando un catetere a dimora per 2 o 3 settimane. Raramente richiede un reintervento.

Complicanze Post Operatorie Tardive

N.B.: LE COMPLICANZE TARDIVE SONO CORRELATE SOPRATTUTTO ALLA DERIVAZIONE URINARIA

• Ostruzione ureterale (3%), con conseguente idroureteronefrosi: è causata principalmente dall’ischemia del tratto terminale dell’uretere. Si può verificare in tutti i tipi di derivazione, a livello dell’anastomosi tra uretere e neovescica, tra uretere e ansa intestinale in una ureteroileocutaneostomia, tra uretere e cute in una ureterocutaneostomia. In quest’ultimo tipo di derivazione rappresenta quasi la regola, se non si mantiene l’anastomosi pervia grazie ad un catetere ureterale autostatico. Può verificarsi in un tempo variabile dopo l’intervento. Può essere anche dovuta a una recidiva neoplastica in sede dell’anastomosi. Se bilaterale, può causare insufficienza renale. Il trattamento è spesso articolato e consiste in un primo trattamento di drenaggio percutaneo, con il posizionamento di una nefrostomia, che permette da una parte il recupero della funzione renale, dall’altra lo studio dettagliato della causa dell’ ostruzione. Il trattamento può quindi essere eseguito per via endoscopica, dilatando o incidendo il tratto stenotico. Se tale manovra non riesce si deve procedere a una revisione chirurgica dell’anastomosi. Se la causa dell’ostruzione è una recidiva neoplastica possono essere necessari altri tipi di intervento, anche complessi, a seconda dell’estensione del tratto di uretere interessato.

• Reflusso ureterale (0.4-3%), ossia il ritorno dell’urina dalla neovescica verso i reni. Di solito non deve essere trattato, può richiedere un reintervento solo se causa un deterioramento della funzione renale con dilatazione cronica dei reni.
• Incontinenza urinaria. È un evento comune nel primo periodo postoperatorio. Può essere diurna e notturna o solo notturna: se si manifesta in forma lieve, cioè solo di notte o a seguito di improvvisi aumenti della pressione addominale non richiede un trattamento causale. Se invece si manifesta in forma grave deve essere innanzitutto studiata per stabilirne i meccanismi e le cause e quindi trattata con tecniche varie, che possono essere farmacologiche, riabilitative, endoscopiche o chirurgiche;
• Formazione di calcoli nella neovescica (1-5%), solitamente sui punti utilizzati nella realizzazione di una neovescica o in seguito alla formazione di ristagno post-minzionale di urina nella neovescica, che predispone all’insorgenza di infezioni. I calcoli di solito possono essere trattati per via endoscopica, e raramente richiedono un reintervento chirurgico a cielo aperto
• Rottura della neovescica (0.5%) in zone della parete poco irrorate; può risolversi con il semplice drenaggio percutaneo oppure può richiedere un intervento di riparazione della neovescica a cielo aperto.
• Ipercontinenza, evento possibile soprattutto nelle derivazioni urinarie continenti nelle donne. È caratterizzata dall’impossibilità di svuotare completamente la vescica; solitamente viene trattata con l’auto-cateterismo intermittente.
• Problemi alla stomia, in caso di ureteroileocutaneostomia, discretamente frequenti. Possono interessare fino al 25% dei pazienti e sono rappresentati da:
• Restringimento della stomia cutanea, che può essere trattato con dilatazioni ripetute;
• Ernia parastomale, che va corretta chirurgicamente soprattutto se di grosse dimensioni e fastidiosa;
• Alterazioni flogistiche della mucosa della stomia, che vanno trattate con l’applicazione di creme;
• Sanguinamentodipiccolivasiperistomali,chepossono richiedere l’applicazione di punti di emostasi
• Disturbi sistemici e metabolici (10%), come progressivo deterioramento della funzione renale, anemia, riassorbimento di sostanze presenti nelle urine ad opera del tratto gastroenterico utilizzato per costruire la neovescica, disturbi che tendono a ridursi nel tempo, acidosi ipercloremica, che può essere trattata con la somministrazione di bicarbonato; ridotto assorbimento di vitamine.

Problematiche Generali Possibili Dopo Intervento di Cistectomia Radicale

L’intervento chirurgico di cistectomia radicale è un intervento di chirurgia altamente complessa. Di conseguenza, può essere associato a diverse complicanze, che possono verificarsi in circa il 30% dei casi e che possono incidere in maniera variabile sull’esito dell’intervento stesso. In alcuni casi la risoluzione delle complicanze prevede un reintervento. La frequenza di reintervento dopo cistectomia radicale varia tra il 5% e il 15%.

Incisioni chirurgiche

I punti delle incisioni chirurgiche vengono eseguite con suture riassorbibili e non necessitano di rimozione. Può verificarsi fuoriuscita di liquido (siero o sangue). Non si preoccupi per questo. In questi casi può farSi seguire per qualche giorno o dal Suo Medico Curante o nei nostri ambulatori in attesa che la cicatrice si rimargini in migliori condizioni.

Problemi alla stomia

In caso di ureteroileocutaneostomia o ureterocutaneostomia bilaterale il paziente, in occasione della dimissione, verrà indirizzato in ambulatori specifici dove infermieri appositamente dedicati insegnano a cambiare i/il sacchetto/i e spiegano sia al paziente che ai familiari come gestire la stomia.

Trombosi venosa profonda

Dopo le prime 4-6 settimane dall’intervento, la più frequente complicanza che si manifesta nei pazienti (circa 1-2%) è la trombosi venosa profonda a carico di un arto inferiore. Questa può produrre dolore al polpaccio, gonfiore della caviglia o della gamba. In caso di comparsa di questi sintomi, è necessario segnalare l’accaduto al Medico Curante e al suo Urologo di fiducia.
I trombi posso staccarsi e raggiungere il polmone causando una patologia potenzialmente molto grave che si chiama embolia polmonare. Questa si manifesta con dolore toracico (specialmente dopo un respiro profondo), mancanza di fiato, improvvisa comparsa di debolezza e di senso di svenimento. È importante riconoscere subito questi segnali e recarsi immediatamente in pronto soccorso.

Infezioni delle vie urinarie

Si possono manifestare in svariati modi (bruciore dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc..). Se dovesse capitarLe consigliamo di eseguire alcuni accertamenti clinici e chiedere consiglio al Suo medico curante per una eventuale terapia antibiotica appropriata.

Sedimento nelle urine

Le urine generalmente rimangono rosse o rosate per almeno 15-20 giorni dopo la rimozione del catetere. Una abbondante idratazione (bere circa 1,5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine di nuovo chiare.

Muco

È possibile che i pazienti nei quali viene ricostruita una neovescica trovino, nei primi mesi dopo l’intervento, muco nelle urine. Tale fenomeno è assolutamente normale poiché l’intestino è stato trasformato in una vescica e svolge una funzione che normalmente non gli compete. Il muco in alcuni mesi tende a diminuire e scomparire.

Dolore addominale

Il dolore addominale è molto frequente ma non è localizzato dove il paziente si aspetterebbe (ovvero lungo la linea mediana dell’addome). Il dolore è invece localizzato in una delle due parti rispetto alla linea mediana stessa (raramente in entrambe). Esso è causato dall’irritazione e infiammazione dei muscoli addominali. In alcuni casi il dolore è circoscritto all’area in cui erano collocati i tubi di drenaggio. Nella maggior parte dei casi il dolore scompare dopo alcune settimane.

Funzionalità sessuale

Dopo un intervento sullo scavo pelvico, dove è altissima la possibilità di lesioni seppur minime dei fasci di vasi e di nervi che permettono una normale funzione sessuale, è possibile che si verifichi un evento definito neuroprassia. La neuroprassia è una forma di addormentamento funzionale dei nervi lungo i quali l’impulso nervoso, cioè il segnale elettrico, corre molto più lentamente. Questo tipo di manifestazione può risolversi nel corso dei mesi successivi all’intervento e, talvolta, possono essere necessari anche fino a 24 mesi perchè si ottenga un recupero completo della loro attività. Questo addormentamento funzionale dei nervi è responsabile nella donna della difficoltà nel raggiungimento dell’eccitamento sessuale e di normale lubrificazione vaginale anche qualora le pazienti siano sottoposte a cistectomia radicale con tecnica di preservazione dei fasci nervosi e dei vasi sanguigni.
Sono di seguite elencate alcune indicazioni per permettere un recupero funzionale dei nervi ed una soddisfacente funzione sessuale.
• Riprendere i rapporti sessuali dopo almeno un mese dall’intervento chirurgico.
• Durante i primi rapporti potrebbe avvertire un lieve dolore e notare piccole perdite di sangue.
• Assumere terapie polivitaminiche (Vitamine del complesso B (Benexol o Benerva) per una più completa ripresa della sensibilità .
• Utilizzo di lavande vaginali antisettiche e protettive per la mucosa della vagina.

Nell’uomo il requisito fondamentale per il ritorno di erezioni spontanee è la conservazione, durante l’intervento, dei nervi deputati al meccanismo della erezione. Come Le sarà spiegato prima dell’intervento, il ritorno della funzione sessuale dipende sensibilmente dall’età, dalla potenza sessuale pre-operatoria e dalla gravità della malattia. Ci sono persone che non riprendono una buona potenza sessuale fino a 2 anni dopo l’intervento. Le erezioni, se torneranno, riprenderanno in modo graduale e la loro qualità migliorerà mese dopo mese. Anche gli stimoli per ottenere una erezione saranno differenti nel corso del primo anno. Saranno meno intensi gli stimoli visivi e psicogenici, mentre più intensi saranno gli stimoli tattili. Proprio per questo motivo non abbia paura di sperimentare l’attività sessuale non appena Si sente in forma. Tenga conto che dopo l’intervento riprenderanno inizialmente le erezioni erotiche, cioè quelle stimolate da un adeguato eccitamento sessuale. Non si aspetti di vedere da subito erezioni normali. Il primo segno favorevole è vedere un allungamento ed ingrossamento del pene nel momento del massimo eccitamento sessuale, anche in assenza di rigidità.
Alcuni consigli pratici per riprendere in fretta e bene la Sua attività sessuale:
• La lubrificazione del pene e della vagina prima del rapporto con qualsiasi gel ad hoc aiuta molto.
• La posizione in ginocchio od eretta durante il rapporto migliora le erezioni.
• Una volta ottenuta la erezione può mettere alla base del pene un normale elastico per capelli che facilita l’intrappolamento del sangue all’interno del pene
Non si aspetti “la perfetta erezione” prima di avere un rapporto sessuale. Provi ad avere un rapporto anche se l’erezione è parziale. È possibile avere un orgasmo anche senza una erezione. Si ricordi, però, che ad ogni orgasmo non seguirà l’emissione di liquido seminale, in quanto durante l’intervento sono state rimosse le vescicole seminali e la prostata. Si è quindi creata una condizione di sterilità permanente.
Molti pazienti si lamentano del fatto che nei primi mesi dopo l’intervento la erezione duri poco e che viene persa poco prima della penetrazione stessa. Nella nostra esperienza, se è interessato a riacquistare erezioni normali, è molto utile stimolare il pene farmacologicamente, sia utilizzando piccole micro-iniezioni che favoriscono l’afflusso di sangue al pene (si eseguono 2-3 micro-iniezioni alla settimana per i primi 6 mesi post-operatori) sia utilizzando compresse di farmaci che migliorano la circolazione del sangue all’interno del pene. Parli con i nostri Urologi per ricevere queste cure e riceverà i consigli migliori.

Consigli alla Dimissione Dopo Intervento di Cistectomia Radicale

Alimentazione

Diversamente dalla vescica naturale, la vescica intestinale favorisce la perdita di acqua e sali, soprattutto nel periodo post-operatorio. Per questo motivo è importante che Lei assuma una quantità sufficiente di acqua (2-3 litri al giorno) e di sali (brodo, succhi di frutta, integratori salini, etc.). Non bisogna astenersi completamente dall’assunzione di alcolici quali il vino e la birra, ma in questo senso bisogna usare moderazione. In alcuni casi, su indicazione degli esami biochimici che eseguirà periodicamente, potrà essere utile anche l’assunzione di bicarbonato di sodio, ferro, folina, Vit. B12 etc. Il controllo di questi elementi rientra nel compito sia del medico di base che dello specialista Urologo.
È inoltre molto importante arricchire la dieta di frutta e verdura anche al fine di regolarizzare l’attività dell’intestino. Possono essere utili alcuni prodotti come Dieci Erbe, Laevolac, Pursenid, sempre a discrezione del vostro medico curante. È sconsigliabile utilizzare clisteri nel primo mese dopo l’intervento poichè le pareti del retto sono molto sottili e potrebbero essere danneggiate.
È molto frequente che le urine contengano quantità variabili (abbondanti soprattutto all’inizio) di muco prodotto dall’intestino ed usato per la costruzione della Sua nuova vescica. Raramente il muco può provocare dei problemi di ostruzione urinaria, ma qualche volta può rendere difficoltoso lo svuotamento e favorire, conseguentemente, lo sviluppo di infezioni urinarie. Per ridurre la produzione del muco è utile, oltre all’assunzione di una maggiore quantità di liquidi, anche l’assunzione di prodotto contenenti estratto di mirtillo (ad es. Uticran). Nel caso abbia uno o due sacchetti non ci sono particolari limitazioni nell’alimentazione.

Attività fisica

Dopo la dimissione può passeggiare liberamente, salire e scendere dalle scale. Ricordi però di evitare sforzi eccessivi come, ad esempio, sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa, bicicletta e moto, etc.,) per almeno 6 settimane dall’intervento. Infatti questo è il tempo necessario perché si sviluppi un tessuto cicatriziale saldo sia a livello della ferita che nelle zone interessate dall’atto chirurgico. Se intraprende attività fisiche faticose prima del dovuto, può ledere la delicata sutura che congiunge la vescica all’uretra; questo potrebbe comportare problemi a lungo termine legati alla continenza o addirittura causare una ernia in sede di ferita. Dopo 6 settimane dall’intervento, può riprendere tutte le attività che svolgeva prima dell’intervento.

Controllo delle urine

Nel primo periodo post-operatorio, in caso Le sia stata ricostruita una nuova vescica, una perdita di urina di entità variabile deve essere considerata normale. Questa è attribuibile principalmente alla debolezza dello sfintere dell’uretra che si trova ad affrontare una nuova situazione. L’incontinenza urinaria risulterà tipicamente più frequente durante i bruschi movimenti (alzandosi, abbassandosi, ridendo, tossendo etc.) e la perdita di urine sarà generalmente più consistente durante la notte anche in relazione al rilassamento notturno dello sfintere uretrale. In generale, alcuni esercizi come camminare, salire le scale o andare in bicicletta, favoriscono la ripresa della continenza.
Tuttavia, alcuni esercizi più mirati di riabilitazione del piano pelvico possono accelerare decisamente il recupero della continenza. Quasi tutti i pazienti diventano totalmente continenti durante il giorno, dopo avere eseguito con costanza questi esercizi. Ognuno di noi è diverso, pertanto non possiamo prevedere con esattezza quando ogni singolo paziente raggiungerà una buona continenza. Dopo 3 mesi dall’intervento, nella maggior parte dei casi, i pazienti riescono a rimanere asciutti in posizione sdraiata e, quando si alza durante la notte per urinare sono in grado di camminare fino al bagno e trattenere un parzialmente le urine. Se, dopo questo tempo, permangono problemi di continenza durante la giornata, il Suo sfintere urinario ha bisogno di essere rinforzato maggiormente.

Riabilitazione del piano pelvico

Gli Esercizi di Riabilitazione del piano pelvico consistono essenzialmente nella contrazione dello sfintere anale come si farebbe per evitare la defecazione. È indispensabile, però, che questi esercizi avvengano a paziente rilassato (meglio se disteso e supino) e che siano eseguiti senza la contemporanea contrazione di altri muscoli quali quelli addominali o quelli delle cosce. Per fare questo è necessario stringere i muscoli che circondano l’orifizio anale per 5-10 secondi mediante contrazioni massimali con un intervallo di circa 5-7 secondi tra l’una e l’altra. Il segreto della ripresa del tono muscolare consiste nel raggiungere un buon ritmo negli esercizi, per cui è consigliabile eseguire 3-5 serie di 20-30 contrazioni l’una, ciascuna distribuita nel corso della giornata fino ad un massimo di 100 contrazioni complessive al giorno. Fino a quando non avrete raggiunto una buona continenza urinaria, vi consigliamo di non bere nè troppi caffè nè alcolici.
Se avete ancora delle perdite dopo avere tossito o starnutito, provate ad accavallare le gambe prima di farlo. Se dopo 3 mesi dall’intervento durante i quali siano stati eseguiti correttamente questi esercizi domiciliari non è stata raggiunta una continenza soddisfacente, Lei potrà effettuare, in sede ambulatoriale qualificata, una riabilitazione aggiuntiva del piano pelvico mediante apposita fisioterapia associata ad elettrostimolazione del piano perineale (Bio-feedback + elettrostimolazione perineale).

Svuotamento della neovescica

La Sua nuova vescica ha alcune caratteristiche diverse da quella naturale. Pertanto è importante che Lei sappia che le sensazioni legate alla minzione verranno avvertite in maniera diversa da prima. Questo significa per esempio che Lei non avvertirà più il normale stimolo ad urinare, bensì una sensazione di distensione e gonfiore addominale, in particolare al di sopra del pube in relazione al grado di distensione della neovescica. Nel periodo immediatamente successivo all’intervento, è consigliabile che Lei svuoti la Sua vescica ogni due ore (in modo costante) anche in assenza di una sensazione impellente. È importante che Lei impari ad urinare in posizione seduta, spingendo con la muscolatura addominale con contrazioni successive, lente e distanziate cercando di rilassare contemporaneamente lo sfintere anale. Lo svuotamento avverrà in modo più lento rispetto a prima e potranno essere necessari anche 3-5 minuti per uno svuotamento completo. Con il tempo si potrà aumentare l’intervallo di tempo tra una minzione e l’altra (ogni 3 poi 4 ore). Questo significa che anche di notte saranno da programmare alcuni svuotamenti per non correre il rischio di sovradistendere troppo la neovescica.
In alcuni casi lo svuotamento può risultare difficile, troppo lungo o incompleto a causa di una ridotta forza delle contrazioni muscolari (frequente nei pazienti anziani e nei pazienti che hanno già subito interventi chirurgici addominali). In questo caso potrà essere utile effettuare dei cateterismi intermittenti sterili (autocateterismi) per completare lo svuotamento della vescica. Definire necessità, frequenza e durata del cateterismo intermittente post- minzionale sarà compito dello specialista urologo che insegnerà durante la degenza ospedaliera o durante le viste ambulatoriali come svolgere tali autocateterismi.

Gestione della stomia urinaria

In caso di ureteroileocutaneostomia o ureterocutaneostomia bilaterale il paziente, avrà uno o due sacchetti per la raccolta delle urine. Soprattutto nelle fasi iniziali del periodo di convalescenza, il paziente potrebbe avere difficoltà nel gestire la stomia. In occasione della dimissione, verrà indirizzato in ambulatori specifici dove infermieri appositamente dedicati insegnano a cambiare i/il sacchetto/i e spiegano sia al paziente che ai familiari come gestire la stomia. Solitamente, in poche settimane il paziente, adeguatamente istruito, raggiunge l’indipendenza nella gestione della propria stomia. Sarà nostra premura prepararLe la documentazione necessaria per l’erogazione delle forniture protesiche (placche e sacchetti per urostomia) che la A.S.L. di sua competenza le fornirà.

Controlli Post-Operatori e Follow-Up Uro-Oncologico

Al termine della degenza le verrà consegnata una lettera di dimissione con le indicazioni per la prima visita urologica ambulatoriale con la medicazione della ferita, la rimozione dei punti e/o del drenaggio/i e/o del catetere vescicale.
In base al referto istologico del pezzo operatorio, il Suo Urologo di riferimento imposterà il successivo follow-up, e potrà decidere in base all’estensione della malattia la eventuale necessità di eseguire ulteriori trattamenti. In casi selezionati e particolari, potrebbe risultare necessario affidarLa ad uno Specialista Oncologo per la impostazione di una successiva chemioterapia. Se Lei lo desidera, potrà afferire alla U.O. di Oncologia di questo Istituto. In caso contrario, a Sua discrezione, Lei potrà scegliere di farsi seguire da Specialisti Oncologi di altri ospedali: sarà nostra cura fornirLe al momento della dimissione una relazione clinica dettagliata con tutti i particolari necessari ai colleghi per la corretta impostazione della chemioterapia.
Se la malattia tumorale fosse limitata alla sola vescica, Lei verrà candidato ad una vigile sorveglianza, basata sulla periodica esecuzione di esami ematochimici e strumentali (ecografie, TC, radiogrammi del torace). Consulti il Suo Urologo di riferimento, ovvero lo Specialista che l’ha valutata al momento della messa in nota di ricovero. Se Lei lo desidera, potrà afferire al nostro Ambulatorio di Uro- Oncologia: in tal caso sarà nostra cura fornirLe al momento della dimissione una relazione clinica dettagliata con tutti i particolari necessari per la corretta impostazione della sorveglianza, che dura almeno per 10 anni successivi all’intervento.

Rimanendo a Sua completa disposizione per qualsiasi ulteriore chiarimento, cogliamo l’occasione per porgerLe i Nostri più cordiali saluti.

Lo staff Medico

Dipartimento di Urologia

Università Vita Salute San Raffaele