Francesco Montorsi

Malattia

Calcolosi Urinaria

EPIDEMIOLOGIA E PATOGENESI DEI CALCOLI RENALI

La calcolosi delle vie urinarie è una patologia comune caratterizzata dalla presenza di aggregati solidi di varia forma e struttura che si depositano all'interno del rene, delle vie urinarie o della vescica. Tale patologia è più frequente tra i 50 e i 60 anni, anche se può insorgere a qualsiasi età e colpisce maggiormente il sesso maschile. Durante la propria vita, circa un uomo su dieci avrà problemi di calcolosi delle vie urinarie. Sebbene nella sua patogenesi sembrano essere coinvolti diversi disturbi metabolici, alterazioni del pH e degli elettroliti urinari, nella maggior parte dei casi non si riesce a distinguere una vera e propria causa.

DIAGNOSI: I SINTOMI DELLA CALCOLOSI

Il sintomo d’esordio è prevalentemente un dolore al fianco e/o a livello lombare di tipo colico, che può essere anche molto intenso ed accompagnarsi a nausea, vomito, febbre, dolore alla minzione e ,a volte, presenza di sangue nelle urine. La maggior parte delle volte la colica inizia la notte od al primo mattino, svegliando il paziente che avverte improvvisamente un dolore acuto in sede lombare tipicamente a poussè (cioè che va e che viene) e che raggiunge il suo massimo
rapidamente ma che altrettanto rapidamente può scomparire. La diagnosi, al di là della sintomatologia, può essere posta tramite una ecografia dell’addome che può identificare la presenza del calcolo. In casi in cui vi sia il forte sospetto di calcolosi ma l’ecografia non risulti idonea per identificarne la posizione, può essere necessario sottoporsi ad una TC addome senza
mezzo di contrasto. Utili sono anche gli esami ematochimici e delle urine che possono evidenziare la presenza di sofferenza renale o la presenza di eventuali scompensi metabolici associati.

TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI RENALE

In caso di calcolo ureterale inferiore al centimetro, se non ci sono segni di una concomitante infezione o di un danno renale, è possibile tentare una terapia conservativa invitando il paziente a bere molto e a fare molto movimento per favorire l’espulsione spontanea del calcolo. In associazione vengono spesso prescritti farmaci normalmente utilizzati per l’ipertrofia prostatica (tamsulosina, silodosina), che dovrebbero favorire nello specifico il rilassamento della muscolatura ureterale e quindi aumentare le probabilità di successo.

TERAPIA CHIRURGICA DEI CALCOLI RENALI: LA LITOTRISSIA

Litotrissia Extracorporea: La litotrissia extracorporea consiste nell’ottenere la frammentazione del calcolo attraverso l’applicazione di onde d’urto generate esternamente da un litotritore che vengono convogliate verso il bersaglio con un’intensità e frequenza modulabili a seconda delle caratteristiche del paziente e del calcolo. Possono essere necessarie diverse sedute per ridurre il calcolo a piccoli frammenti suscettibili di espulsione spontanea con le urine. Tale procedura può essere eseguita anche in regime di day hospital in pazienti selezionati, con un elevato tasso di successo.

Ureterorenoscopia con litotrissia laser (RIRS)

In base agli ultimi studi l’ureterorenoscopia (RIRS) è la tecnica che viene maggiormente utilizzataper il trattamento della calcolosi urinaria, rappresentando più del 60% delle procedure chirurgiche effettuate in Europa per tale patologia. Tali dati trovano conferma nelle linee guida dell’Associazione Europea di Urologia, che considerano la RIRS il trattamento gold standard per i calcoli localizzati nell’uretere e nel rene. L’intervento chirurgico consiste nell’accesso all’uretere e al bacinetto renale con una tecnica retrograda, passando attraverso l’uretra e la vescica. Viene utilizzato uno strumento endoscopico fessibile, tramite il quale passa la fibra laser che verrà successivamente utilizzata per la frammentazione del calcolo. L’avanzamento tecnologico ha reso possibile lo sviluppo di strumenti con sistema di visione digitale. Tali strumenti sono caratterizzati da un’elevata qualità dell’immagine e da una miniaturizzazione dell’endoscopio stesso, che consente di essere estremamente mini-invasivi. Queste caratteristiche, in particolare, facilitano l’esecuzione dell’intervento e riducono al minimo i rischi di danneggiare l’uretere. Una volta identifcata la formazione litiasica, si può procedere quindi alla litotrissia diretta tramite laser a Holmio che, grazie alla bassa penetranza nei tessuti e alle elevate energie erogate, permette di frammentare qualunque tipo di calcolo riducendo al minimo il rischio di danneggiare i tessuti circostanti. Tale tecnica è caratterizzata da un’elevata percentuale di pazienti nei quali si raggiunge lo stato “stone-free”, ovvero la frammentazione completa del calcolo senza necessità di ulteriori interventi chirurgici. Ciò è vero anche in presenza di calcoli di dimensioni elevate o di plurime formazioni litiasiche.

TERAPIA CHIRURGICA DEI CALCOLI RENALI: LA NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA

La nefrolitotomia percutanea viene solitamente offerta ai pazienti affetti da calcolosi renale voluminosa e complessa, in cui un puro approccio endoscopico per via retrograda non garantirebbe un buon risultato in termini di bonifica completa della massa litiasica. Le linee guida europee raccomandano di considerare tale trattamento in particolare in caso di calcoli >2 cm. Tale tecnica permette di raggiungere direttamente le cavità intrarenali e il calcolo mediante una puntura del rene e la creazione di un tramite tra la cute e il parenchima renale. Una volta creato l’accesso alle cavità intrarenali, si esegue una dilatazione del tramite che permette l’inserimento degli strumenti operativi, ovvero del nefroscopio, per navigare all’interno delle cavità renali alla ricerca del calcolo, e quindi delle sorgenti di litotrissia (laser ad Homio), per frammentare il calcolo e asportare poi i frammenti residui con pinze e cestelli. E’ inoltre attualmente disponibile una tecnica che consente di effettuare la PNL in posizione supina. Il vantaggio principale consiste nel poter operare simultaneamente anche per via retrograda tramite un ureterorenoscopio flessibile ed eseguire sotto visione la fase di accesso e di creazione del tramite tra cute e parenchima renale, che rappresenta la fase più delicata di tutto l’intervento. Inoltre, il nostro centro è stato coinvolto nella messa a punto e nell’utilizzo di strumenti operativi molto piccoli, che lavorano attraverso un tramite di dimensioni molto ridotte (circa 3-5 mm) e che permettono di eseguire la cosiddetta mini-PNL, limitando l’invasività della procedura e il rischio di complicanze e sanguinamenti per il paziente a fronte di tassi di successo comparabili.

FOLLOW-UP: L’ACQUA CORRETTA E LA DIETA NELLA CALCOLOSI RENALE

La nefrolitiasi è una malattia che presenta una spiccata tendenza a recidivare (il 40-50% dei pazienti presenta una recidiva a 5 anni e più del 50-60% a 10 anni) e la cui insorgenza è dovuta a molteplici fattori sia genetici che dietetici. Questi fattori si manifestano attraverso squilibri nella composizione dell’urina, come l’aumentata escrezione di calcio (ipercalciuria), di acido urico (iperuricuria) o di ossalato (iperossaluria) e la ridotta escrezione di citrato (ipocitraturia). La conoscenza della composizione del calcolo e di determinati parametri urinari è fondamentale per l’impostazione terapeutica, sia farmacologica che dietetica. Un’alimentazione corretta è la ‘prima cura’ per la prevenzione dei calcoli renali, in quanto la composizione delle urine è direttamente correlata alla dieta: questa deve avere come obiettivo la riduzione al minimo della precipitazione dei sali urinari in causa e/o l’aumento delle sostanze che ne prevengono la precipitazione. La terapia dietetica deve essere quindi specifca per il tipo di calcolo anche se valgono delle indicazioni generali (come quella di bere 2-3 litri di acqua al giorno da distribuire uniformemente nelle 24 ore) e di mantenere, o di raggiungere se necessario, un peso corporeo corretto attraverso un approccio alimentare bilanciato a basso contenuto di sale, di proteine animali e zuccheri semplici, ad elevato consumo di frutta e verdura e cereali e che preveda un normale contenuto di calcio derivante da un consumo equilibrato di prodotti lattiero-caseari. Anche la scelta dell’acqua da consumare dovrebbe essere personalizzata, considerando l’apporto complessivo di micronutrienti quali calcio, sodio, potassio, cloro, magnesio. Vanno invece evitate tutte le bevande gassate zuccherate, il tè concentrato (ricco di ossalati) e gli alcolici (aumentano i livelli di escrezione dell’acido ossalico e dell’acido urico).

Benvenuti

ATTENZIONE
 
Gentili pazienti, segnalo che in internet sono comparsi numerosi siti che pubblicizzano prodotti pseudo-miracolosi per il trattamento di malattie prostatiche o dell’apparato genito-urinario ed il mio nome compare come specialista che raccomanda queste cure. Sono informazioni del tutto false che ho segnalato all’Ufficio Legale del San Raffaele e che saranno perseguite secondo legge. Non partecipo mai ad iniziative di sostegno pubblicitario online per alcun prodotto para-farmaceutico. Grazie per l’attenzione. 
 
Prof. Francesco Montorsi