Si definisce urotelio l’epitelio di transizione che viene a contatto con l’urina e riveste l’apparato urinario dai calici renali sino all’uretra.
La vescica è la sede più frequente delle neoplasie che originano dall’epitelio transizionale.
I tumori dell’epitelio transizionale possono essere presenti, inoltre nei seguenti distretti:
- Nei calici renali
- Negli ureteri
- Nell’uretra.
Tumore della Vescica
La vescica è un organo cavo, localizzato nella pelvi ed è deputata alla raccolta dell’urina, proveniente dai reni, tramite gli ureteri (due organi pari e simmetrici che decorrono dalla pelvi renale sino al trigono vescicale). Il tumore della vescica è nella maggior parte dei casi (90%) un tumore “a cellule uroteliali”, (urotelio=epitelio che riveste le cavità escretrici – calici, pelvi renale, uretere e la vescica urinaria. In rari casi il tumore vescicale può trattarsi di un adenocarcinoma o un carcinoma squamocellulare.
Trattandosi nella maggior parte dei casi di una malattia uroteliale, il tumore può essere localizzato anche a carico dell’alto apparato escretore. Il tumore della vescica, originando dalla mucosa, solitamente, crea una vegetazione all’interno del lume vescicale (e/o meno frequentemente, una lesione arrossata e piatta, poco visibile con la diagnostica non invasiva). Alcuni tumori si presentano come lesioni “superficiali”, limitate alla mucosa e/o alla lamina propria; altri possono presentare infiltrazione profonda, estesa sino alla tonaca muscolare. L’aggressività delle cellule tumorali vescicali è distinta, infine, in “alto o basso grado di aggressività”.
Epidemiologia, Cause e Sopravvivenza del Tumore della Vescica
Il tumore della vescica, in costante aumento nei paesi industrializzati, rappresenta circa il 70% delle forme tumorali a carico dell’apparato urinario e circa il 3% di tutti i tumori. È più comune tra i 60 e i 70 anni, ed è tre volte più frequente negli uomini che nelle donne. La sopravvivenza a cinque anni supera, in Italia, il 70% dei casi anche se molto dipende dallo stadio di presentazione. Le principali cause dello sviluppo di un tumore vescicale sono:
– Fumo. Il fumo è il più importante fattore di rischio, responsabile del 60% circa dei casi. L’incidenza di tumore della vescica è direttamente correlata alla durata del fumo, al numero di sigarette fumate, all’età precoce di inizio e al fatto di essere stati esposti a fumo passivo durante l’infanzia.
-Dieta. Anche la dieta gioca un ruolo importante: fritture e grassi consumati in grande quantità sono infatti associati a un aumentato rischio di ammalarsi di tumore della vescica.
– Esposizione professionale. Il secondo più importante fattore di rischio per questa neoplasia è rappresentato dall’esposizione a sostanze chimiche, soprattutto derivati del benzene ed amine aromatiche.
– Radioterapia pelvica. È stato registrato un aumento di incidenza di neoplasia secondaria della vescica in uomini o donne sottoposti a radioterapia pelvica per neoplasie ginecologiche e neoplasie della prostata.
– Fattori dietetici. L’incidenza di neoplasia vescicale è inferiore nei soggetti che consumano abbondanti quantità di frutta e verdura.
– Schistosomiasi urinaria. Infezione parassitaria presente in modo endemico in Africa, Asia, Sud America che risulta associata allo sviluppo di neoplasia della vescica di tipo squamoso.
– Chemioterapia. L’utilizzo di ciclofosfamide, un agente antineoplastico utilizzato nelle malattie linfoproliferative, è correlato allo sviluppo (con una latenza di 6-13 anni) di neoplasia della vescica.
Sintomi, Diagnosi e Stadiazione del Tumore Vescicale: CTM Urine, Cistoscopia, URO-TC e Scintigrafia
Il principale sintomo di presentazione è un episodio di macroematuria indolore (urine colorate di rosso per presenza di tracce di sangue) che è presente nell’85% dei pazienti. In alcuni soggetti può esserci l’insorgenza di sintomatologia urinaria irritativa (urgenza minzionale, bruciore associato alla minzione, necessità di mingere più frequentemente durante la giornata). Può essere presente, nei quadri più avanzati, dolore in zona pelvica. Gli esami che vengono effettuati nel sospetto clinico di neoplasia vescicale sono:
Esame citologico su tre campioni di urina (CTM URINE): utile soprattutto nel follow-up delle neoplasie ad alto grado.
Ecografia dell’apparato urinario utile per neoformazioni di diametro maggiore di 5 mm e per la diagnosi di idronefrosi a carico dell’alto apparato escretore.
URO-TC cmc e/o URO-RM cmc: grazie alla miglior definizione spaziale, sono maggiormente utilizzate rispetto all’urografia, sia per la diagnosi di eventuali localizzazioni di malattia a carico dell’alto apparato escretore, sia nella definizione dell’infiltrazione locale, a carico della vescica urinaria. Sono utilizzate, inoltre, nella stadiazione (ricerca di eventuali metastasi linfonodali e/o di organo) prima dell’intervento chirurgico di cistectomia radicale.
Cistoscopia ambulatoriale: esame cardine per la diagnosi di neoplasia della vescica. Facilmente effettuabile in ambulatorio (in particolare se disponibile lo strumento flessibile, assolutamente indolore), consente una diagnosi rapida e definitiva di neoformazioni a carico della vescica urinaria e dell’uretra.
La Cura del Tumore alla Vescica
L’approccio terapeutico varia radicalmente in base all’infiltrazione neoplastica e, per tale motivo, si distingue sempre in tumore non muscolo invasivo e tumore muscolo invasivo.
Per ottenere tale distinzione è sempre indispensabile la resezione endoscopica trans uretrale della neoformazione (o neoformazioni) evidenziate in cistoscopia. E’ un intervento che richiede una ospedalizzazione media di 2 giorni ma consente di ottenere una diagnosi estremamente precisa.
Il trattamento del tumore alla vescica superficiale (non muscolo-infiltrante) in centri di eccellenza: diversi trattamenti per prevenire le recidive
Alla luce del referto istologico, nei casi di malattia superficiale, può essere necessario effettuare dei cicli di chemioterapie endovescicali seguiti da uno stretto follow-up che consenta una diagnosi precoce di eventuali recidive (possibili in una percentuale variabile dal 31 al 78% dei casi a seconda delle caratteristiche istopatologiche della malattia). Il Professor Montorsi è da anni una figura di riferimento per la diagnosi e il trattamento delle neoplasie vescicali e si è sempre dedicato con passione allo studio delle terapie più innovative in questo campo.
- Instillazioni endovescicali con Bacillo della tubercolosi attenuato (BCG): i Pazienti affetti da tumore “T1” vengono, solitamente, indirizzati al trattamento mediante un farmaco biologico denominato BCG (bacillo della tubercolosi attenuato). Lo schema delle instillazioni vescicali varia in base al farmaco di utilizzo. Le instillazioni sono solitamente ben tollerate e causano, raramente, effetti sistemici, che possono pregiudicare la possibilità di proseguire il trattamento. I disturbi che si possono verificare più frequentemente sono legati a una sintomatologia di tipo irritativo (aumento della frequenza minzionale, urgenza urinaria e lieve bruciore minzionale) che si risolve al termine del trattamento.
- Instillazioni endovescicali con Mitomicina C: Una valida alternativa al BCG in pazienti che non tollerino tale trattamento è rappresentata dalle instillazioni endovescicali con un vero e proprio chemoterapico: la Mitomicina C. Recentemente è stato introdotto nella pratica clinica il trattamento intensivo che a differenza degli schemi classici di trattamento che prevedono un’instillazione settimanale con Mitomicina C per 6 settimane, consiste in un regime di instillazioni 3 volte alla settimana concentrato in sole 2 settimane. Con questo nuovo protocollo, pur mantenendo un profilo di sicurezza ottimale , senza significative differenze in termini di effetti collaterali, si è ottenuto un miglioramento dell’efficacia del trattamento, con un importante aumento delle risposte complete, definite come scomparsa della neoplasia intravescicale
- Trattamento endovescicale del carcinoma vescicale non inflltrante la tonaca muscolare con tecnologia Synergo ® : Il sistema Synergo ® permette di aumentare l’efficacia della chemioterapia endovescicale convenzionale con Mitomicina tramite il surriscaldamento della vescica, permettendo così una migliore penetrazione del farmaco all’interno del tessuto vescicale malato.
Il trattamento del tumore alla vescica infiltrante: la cistectomia radicale
Nel caso di malattia muscolo-invasiva, la cistectomia radicale rappresenta ad oggi l’unica opzione terapeutica curativa. A seconda delle caratteristiche patologiche e della presentazione clinica della malattia gli approcci chirurgici sono essenzialmente 3:
- Cistectomia radicale con derivazioni urinarie ortotopiche (e.g. neovescica)
- Cistectomia radicale con derivazioni urinarie eterotopiche (e.g. ureteroileocutaneostomia)
- Cistectomia radicale con ureterocutaneostomia
La chirurgia robotica rappresenta sta assumendo un ruolo sempre più rilevante in questo contesto, in quanto consente di ottenere outcomes oncologici e funzionali paragonabili all’intervento a cielo aperto garantendo tuttavia tempi di degenza e recupero significativamente inferiori. La tecnica robotica consente infatti di operare con un ingrandimento visivo fino a circa 20 volte e con una visione a 3 dimensioni. Questo permette al chirurgo di apprezzare la profondità di campo, cosa non possibile ad esempio con la tecnica laparoscopica classica. La visione intraoperatoria robotica permette di riconoscere anche i più piccoli dettagli anatomici e di eseguire l’intervento con una accuratezza significativamente superiore a quanto sia possibile ottenere con la chirurgia classica a cielo aperto o con la chirurgia laparoscopica classica. Consente inoltre una riduzione nella degenza post-operatoria ed una perdita di sangue significativamente inferiore rispetto all’intervento a cielo aperto. In casi selezionati è inoltre possibile effettuare dei trattamenti con chemioterapie ed immunoterapie pre-operatorie, volte a ridurre il volume della malattia consentendo una migliore riuscita dell’intervento chirurgico. In questi casi l’urologo potrà avvalersi del consulto con oncologi esperti.