Montorsi

I Professori Massimo Filippi e Francesco Montorsi elencati nella lista dei ricercatori più citati al mondo.

I Professori Massimo Filippi e Francesco Montorsi elencati nella lista dei ricercatori più citati al mondo.

L’elenco, stilato dalla company americana Clarivate Analytics, riporta i ricercatori selezionati a livello mondiale per le loro eccezionali prestazioni di ricerca, dimostrata attraverso la produzione di multiple pubblicazioni altamente citate che si classificano nell’1% del Web of Science.

La lista conta circa 6000 ricercatori, divisi per categoria/disciplina. Tra questi anche il Prof. Massimo Filippi, Ordinario di Neurologia presso Università Vita-Salute San Raffaele e il Prof. Francesco Montorsi, Ordinario di Urologia presso l’Ateneo, rispettivamente nella categoria Neuroscience & Behavior (che conta circa 200 nomi) e nella categoria Clinical Medicine(che ne conta circa 500).

Tumore della prostata: Prostatectomia radicale robotica

Tumore del rene: La tumorectomia e la nefrectomia robotica

Tumore della vescica: La cistectomia radicale robotica

Ipertrofia prostatica: Intervento con laser ad Holmio

NUOVA TERAPIA INTRAPLACCA CON INIEZIONE DI COLLAGENASI (XIAPEX®) PER LA CURVATURA PENIENA (MALATTIA DI LA PEYRONIE O INDURATIO PENIS PLASTICA)

Malattia di La Peyronie o Induratio Penis Plastica

La malattia di La Peyronie è caratterizzata dall’insorgenza di una curvatura anomala dell’asta peniena, che può presentarsi in qualunque direzione e può essere di varia entità. Tale curvatura può recare un importante disturbo psicologico per il paziente che ne è affetto ed essere talvolta associata a problematiche di erezione; nei casi più gravi può rendere geometricamente impossibile la penetrazione durante il rapporto, condizionando in modo significativo la vita sessuale.

L’insorgenza della curvatura peniena è generalmente legata alla presenza di una “placca” (piccola parte di tessuto a consistenza aumentata) a livello dei tessuti esterni del pene, chiamati tunica albuginea, che ne condiziona la morfologia.

Le cause biologiche sottese allo sviluppo di tale placca restano, a oggi, non completamente note. La terapia della malattia di La Peyronie è strettamente legata alla fase specifica della malattia.

Durante la prima fase “attiva” vengono suggeriti soltanto trattamenti medici conservativi, prevalentemente volti alla riduzione del dolore e alla eventuale prevenzione del peggioramento del grado di curvatura.

Una volta che la patologia avrà poi raggiunto la fase cronica, con la stabilizzazione della curvatura, il paziente potrà essere indirizzato verso un trattamento di tipo chirurgico, con lo scopo di correggere la morfologia peniena alterata, se questa si dovesse rivelare invalidante ai fini del rapporto.

Tale trattamento è di solito riservato ai casi in cui il grado di curvatura superi i 30°, e solo nei casi in cui sia effettivamente causa di disagio per il paziente.

Nonostante i benefici, l’intervento chirurgo non è esente da complicanze e “conseguenze”, che spesso sono indipendenti dalla qualità dell’intervento subito. Spesso infatti i risultati estetici non risultano comunque soddisfacenti a fronte di un accorciamento penieno (anche di alcuni centimetri) che è spesso inevitabile.

La prima, valida alternativa alla chirurgia per le curvature peniene severe: lo Xiapex ®

Recentemente, per i pazienti in fase cronica di malattia, con un grado di curvatura pari ad almeno 30 gradi, si è reso disponibile un nuovo trattamento basato sulla iniezione di collagenasi (Xiapex®) all’interno della placca peniena responsabile della curvatura.

Le collagenasi sono degli enzimi derivanti dal batterio Clostridium histolyticum, in grado di rompere meccanicamente la placca e permettere all’asta peniena di recuperare un normale stato di curvatura.

Sebbene i risultati del trattamento siano variabili in base alle caratteristiche con cui la malattia si presenta, è spesso possibile ottenere una riduzione del grado di curvatura anche fino a 20° senza necessità di interventi chirurgici invasivi.

Le attuali indicazioni alla terapia iniettiva intraplacca con XIAPEX® sono:

  • Malattia in fase stabile da almeno 3 mesi
  • Curvatura dorsale (verso l’alto) e/o laterale ≥ 30° e ≤ 90°
  • Assenza di placca completamente calcifica (valutabile tramite ecografia peniena)

Seguendo le giuste indicazioni e se tale tecnica viene eseguita da mani esperte, Xiapex® rappresenta sicuramente una terapia estremamente innovativa per il trattamento della malattia di La Peyronie.

 

 

 

 

LE ONDE D’URTO A BASSA INTENSITÀ: L’ULTIMA FRONTIERA PER IL TRATTAMENTO DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

­­Disfunzione erettile

La Disfunzione Erettile (DE), comunemente detta impotenza, è definita come “l’incapacità di raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente”.

Si tratta di una condizione che interessa milioni di uomini nel mondo e, nonostante non influenzi l’aspettativa di vita, ne altera sostanzialmente la qualità. In Italia si stima che circa 3 milioni di uomini ne siano affetti, con una prevalenza globale del 13% (pari al 2% tra 18 e 34 anni e del 48% oltre i 70 anni). Inoltre, recenti dati epidemiologici mostrano un incremento significativo della percentuale di uomini sotto i 40 anni affetti da questo disturbo.

Oggi si identifica comunemente la cura della disfunzione erettile con la terapia per bocca, cioè con le pillole per l’erezione. Tuttavia, in alcuni pazienti tali farmaci possono risultare inefficaci; in altri casi, la terapia orale può non essere gradita dal paziente stesso per via della perdita della spontaneità nell’attività sessuale con il partner; infine, benchè considerati generalmente sicuri, i farmaci per l’erezione possono talvolta avere effetti collaterali molto disturbanti per il paziente, al punto da indurne la sospensione.

Terapia con onde d’urto a bassa intensità

Il trattamento con onde d’urto a bassa intensità è stato recentemente introdotto come alternativa terapeutica per la disfunzione erettile.

La terapia è basata sull’utilizzo di uno strumento in grado di emettere onde d’urto a basso livello  energetico (0.25 mj/mm2), che vengono trasmesse ai tessuti tramite una sonda applicata sulla superficie del pene stesso (Figura 1).

Il trattamento ad onde d’urto può indurre un miglioramento della vascolarizzazione e dell’elasticità dei tessuti penieni, che può tradursi in un miglioramento della qualità dell’erezione.

Studi clinici hanno mostrato che il trattamento con onde d’urto può portare ad  un significativo miglioramento dell’erezione in pazienti con disfunzione erettile.

Inoltre recenti evidenze hanno mostrato che le onde d’urto applicate ai tessuti penieni possono indurre una ri-generazione delle strutture nervose deputate al controllo dell’erezione.

Alla luce di questi dati, i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale per tumore della prostata, affetti da disfunzione erettile tipicamente secondaria ad un danno penieno “neuro-vascolare”, possono beneficiare del trattamento con onde d’urto per il recupero di una buona erezione.

Attualmente la terapia è quindi indicata per pazienti che presentano una disfunzione erettile su base “vascolare” o “neuro-vascolare”

Ad oggi l’unica controindicazione al trattamento è l’assunzione di farmaci anticoagulanti orali (Coumadin)

 

 

Figura 1. Trattamento con onde d’urto a bassa intensità per disfunzione erettile

 

 

 

 

 

Radiochirurgia e Chirurgia Robotica

CON LE NUOVE TECNOLOGIE È POSSIBILE COLPIRE LE LESIONI TUMORALI SENZA INTACCARE GLI ORGANI CIRCOSTANTI

LA RADIOCHIRURGIA E LA CHIRURGIA ROBOTICA SONO SISTEMI MININVASIVI E ALTAMENTE PRECISI UTILI PER INTERVENIRE ANCHE NEI CASI DI TUMORE ALLA PROSTATA. ECCO COME FUNZIONANO

È uno dei tumori più diffusi negli uomini, tanto più frequente quanto più l’età è avanzata. Secondo i dati di Fondazione AIOM, nel 2017 nei maschi il carcinoma alla prostata costituiva il 18% del totale, seguito da quelli del colon-retto (16%) e del polmone (15%). Oggi la lotta ai tumori dispone di apparecchiature di altissima precisione, che consentono di intervenire, ad esempio, su lesioni tumorali anche piccole senza distruggere i tessuti circostanti sani. Tra le “armi” più innovative per i tumori alla prostata ci sono due sistemi mininvasivi: la radiochirurgia e la chirurgia robotica. Vediamo di che cosa si tratta. Nata da un’evoluzione della radioterapia, la radiochirurgia consente un trattamento accurato e mirato. Questa tecnologia offre un’alternativa all’intervento chirurgico per asportare tessuti tumorali, quando ci siano le indicazioni per farlo. Il sistema, utilizzato in diversi centri italiani ed esteri, si compone di un braccio robotico che muove l’acceleratore lineare, cioè la macchina che produce fasci di fotoni. Grazie a una guida tramite immagini, è possibile correggere automaticamente in tempo reale la direzione del fascio. In tal modo, quando il paziente si muove anche impercettibilmente, il raggio rimane sempre puntato sull’obiettivo. Un sistema di rilevazione del respiro aiuta poi ad aumentare ancor più la precisione. È possibile trattare lesioni di diversa grandezza. Il piano di trattamento viene sviluppato da un team polispecialistico che include radioterapista, neurochirurgo o chirurgo dedicato al distretto corporeo trattato e fisico medico.

Durante la radiochirugia il monitoraggio è costante.

Chiarisce la dottoressa Nadia Di Muzio, Direttore del Dipartimento di Radioterapia Oncologica, Ospedale San Raffaele di Milano: “ La radiochirurgia è stata resa possibile dalla sorprendente evoluzione tecnologica in ambito radioterapico. La tecnica permette di utilizzare fasci di radiazioni in maniera così precisa da colpire elettivamente le lesioni tumorali senza intaccare gli organi sani circostanti. La peculiarità di questa tecnica è di potere somministrare un trattamento che eradica il tumore in una singola seduta come se fosse un intervento chirurgico, ma eseguito utilizzando in maniera estremamente precisa le radiazioni. In alcuni casi particolari il numero di sedute può essere superiore per esigenze tecniche, ma in genere non si superano mai le cinque sedute. “Le indicazioni elettive per questi trattamenti riguardano lesioni di dimensioni limitate a livello encefalico, polmonare, mammario, epatico, osseo. Un’altra importante indicazione riguarda i tumori della prostata per i quali esiste già una notevole casistica di pazienti con follow up sufficientemente lungo (oltre sette anni). Un fatto che dimostra risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con la chirurgia. “Con trattamenti in cinque sedute, hanno avuto un perfetto controllo di malattia documentato da PSA indosabile, circa il 90/97% di pazienti con tumore della prostata a rischio basso e intermedio. Ma alcune casistiche riportano risultati altrettanto promettenti per i pazienti ad alto rischio e quindi con tumori più aggressivi. “Una applicazione elettiva di questa modalità di trattamento radiante riguarda le metastasi. In pazienti selezionati con poche lesioni metastatiche questa metodica può sostituire i trattamenti chemioterapici e/o ormonali con eccellente controllo di malattia. Inoltre la radiochirurgia stimola il sistema immunitario: una caratteristica che fa sì che questa metodica possa essere sfruttata in ambito radioterapico o associata efficacemente ai nuovi trattamenti immunoterapici contro i tumori. “La radiochirurgia, oltre a essere efficace, ha un costo sociale ridotto rispetto a trattamenti tradizionali. Poiché sono necessarie un minor numero di sedute, il paziente e i suoi caregiver devono affrontare meno viaggi per raggiungere l’ospedale, con riduzione anche delle assenze lavorative. Inoltre vi è un risparmio in termini di spesa sanitaria perché si possono evitare interventi chirurgici con relative degenze, si possono risparmiare trattamenti farmacologici costosi e ridurre le liste di attesa dei reparti di Radioterapia con possibilità di trattare in maniera più efficiente un maggior numero di pazienti”.

Nella chirurgia robotica i movimenti del chirurgo sono eseguiti indirettamente

L’altra metodica innovativa per intervenire sui tumori alla prostata è un sistema di chirurgia robotica estremamente sofisticato. Grazie a queste strumentazioni, il chirurgo non opera più con le proprie mani ma manovrando un robot a distanza. Il chi rurgo è seduto a una console posta all’interno della sala operatoria, mentre il sistema computerizzato trasforma il movimento delle sue mani in impulsi che vengono convogliati alle braccia robotiche. Spiega il professor Francesco Montorsi, Direttore dell’ Unità Operativa di Urologia all’Ospedale San Raffaele di Milano: “Nella chirurgia laparoscopica gli strumenti per operare sono tenuti in mano dal chirurgo, mente con la chirurgia robotica i movimenti vengono eseguiti indirettamente. Con le apparecchiature il chirurgo ha una visione tridimensionale del campo operatorio, una caratteristica che gli consente una precisione altissima. Gli strumenti per operare sono miniaturizzati: alla precisione si associa una minima invasione all’interno dell’organismo. Oggi la chirurgia robotica è il sistema più innovativo per eseguire prostatectomie radicali in seguito a tumore. All’Ospedale San Raffaele il 95% di questo tipo di interventi viene eseguito con la chirurgia robotica. “Questo sistema richiede chirurghi addestrati ed esperti. È bene quindi che un paziente si rivolga a centri di riferimento altamente specializzati dotati della migliore tecnologia e di personale qualificato. Grazie alla chirurgia robotica il paziente operato alla prostata riesce a recuperare rapidamente la continenza, cioè il controllo delle funzioni urinarie, e la capacità di erezione. È molto efficace la testimonianza dei pazienti già operati con la chirurgia robotica, molti altri ne vengono a conoscenza e centri come l’Ospedale San Raffaele hanno una grande richiesta”

(Inserto “Speciale Salute e Benessere”, La Repubblica, 27-02-2018, Pagina 14)

Scarica qui il communicato stampa

 

 

L’Eccellenza in Urologia Oncologica e in Andrologia

Per la prima volta la American Urological Association, una delle più prestigiose associazioni urologiche internazionali, ha assegnato a un cittadino non americano lo Hugh Hampton Young Award, una delle massime onorificenze. Il premio è stato assegnato al professor Francesco Montorsi, direttore dell’Unità di Urologia dell’IRCCS Ospedale San Raffaele, e gli verrà conferito a maggio 2018, in occasione del congresso dell’associazione. Tra le ragioni del conferimento «il fondamentale contributo scientifico allo studio dell’urologia oncologica e dell’andrologia e la leadership nell’attività accademica urologica globale».

http://www.auanet.org/about-us/aua-governance/awards/award-winners

 

Francesco Montorsi, MD Per i contributi scientifici fondamentali allo studio dell’ oncologia e andrologia urologica, nonché per il mentorship e la leadership globale nel campo dell’ urologia accademica.

 

Ultime Scoperte sul Tumore della Prostata al San Raffaele: Il Rischio Genetico e la Familiarità, il Ruolo delle Cellule Staminali e Nuovi Marker Tumorali

Utilizzo di tessuti umani decellularizzati per lo studio del potenziale invasivo delle cellule tumorali prostatiche

L’invasione e la metastatizzazione sono processi complessi, strettamente regolati e dipendenti dalle interazioni tra cellule tumorali e matrice extracellulare. Presso l’Urological Research Institute è stato messo a punto un protocollo di decellularizzazione che permette di privare i tessuti  prostatici (ottenuti dalle resezioni chirurgiche) della loro componente cellulare mantenendo invece inalterate la struttura e le caratteristiche della matrice extracellulare. Questa, essendo rappresentativa del tessuto di origine, costituisce un modello eccezionale per studiare il potenziale invasivo delle cellule tumorali prostatiche.

Grazie a questo modello ex-vivo/in vitro, si è infatti visto che cellule prostatiche derivate da tumori di uguale stadio e grado patologico hanno invece una diversa capacità di invadere la matrice extracellulare circostante. Confrontando il corredo genomico o proteomico delle cellule più invasive rispetto alle meno invasive ci si prefigge in futuro di individuare nuovi marcatori molecolari indipendenti, predittivi dell’evento metastatico.

 

Caratterizzazione della popolazione batterica del microambiente tumorale

Si stima che, in età adulta, per ogni cellula umana ve ne siano almeno 100 di origine microbica. Questi miliardi di cellule che colonizzano la cute e le mucose del corpo umano, hanno un impatto sulle funzioni fisiopatologiche dell’uomo. La ricerca pre-clinica urologica, grazie alle capillari interazioni con le diverse Unità dell’OSR, ha reso possibile per la prima volta la caratterizzazione del profilo microbico prostatico specificatamente associato alla lesione tumorale, alla corrispondente zona peri-tumorale e alla parte non tumorale. Si evince che la prostata contiene una pletora di batteri, la cui distribuzione nella ghiandola dipende dalla natura del tessuto stesso, suggerendo quindi una correlazione fisiopatologica, causativa o consequenziale, tra la composizione dell’ambiente microbico locale e la presenza del tumore della prostata. Lo studio continuerà con l’intento di chiarire se questo profilo microbico prostatico possa essere utilizzato come marker prognostico o come bersaglio in nuove terapie di chemioprevenzione.

 

Marker tumorali metabolici

L’analisi metabolica permette di identificare e quantificare l’insieme dei prodotti intermedi e finali delle reazioni metaboliche che avvengono in un determinato contesto biologico. A queste reazioni prendono parte sia le cellule umane che quelle microbiche, i cui prodotti genici e metabolici superano nell’ordine delle migliaia quelli endogeni. L’analisi metabolica condotta con apparecchiature di ultima generazione su fluidi biologici di pazienti urologici dell’OSR ha permesso di identificare un pool di metaboliti presenti esclusivamente nei campioni dei pazienti con tumore della prostata e non nei campioni dei pazienti con ipertrofia prostatica benigna. La validazione di questi risultati porterà alla realizzazione di un nuovo, prezioso, test diagnostico.

 

Valutazione del profilo genetico in giovani individui sani con e senza storia familiare di tumore prostatico

Nonostante l’evidenza di un più alto rischio di TP in soggetti con familiarità, non c’è ad oggi una chiara raccomandazione rispetto alla necessità di uno screening personalizzato in tale popolazione. Urologi e ricercatori dell’OSR hanno avviato uno studio traslazionale volto a valutare il profilo genetico in giovani individui con storia familiare, nei loro padri e in giovani individui senza storia familiare, con l’intento di identificare dei marcatori di predisposizione al TP. Si cercano anche dei valori di riferimento del marker tumorale PSA che, associati al profilo genomico individuale, permettano di identificare quali tra questi uomini siano più a rischio di sviluppare la malattia. Avere programmi personalizzati di screening aiuterà gli urologi a selezionare gli individui che necessitano di essere seguiti più assiduamente o di essere sottoposti a biopsia prostatica nonostante la giovane età.

 

Utilizzo di cellule staminali adulte come veicolo di geni terapeutici

Il TP avanzato, inizialmente responsivo alla terapia anti-androgenica, sviluppa negli anni un fenotipo refrattario alla terapia ormonale e successivamente a quella chemioterapica, con conseguenti pesanti effetti collaterali. Permane pertanto la necessità di sviluppare nuove terapie a più elevata efficacia e specificità. In URI è stato messo a punto un approccio terapeutico sperimentale basato sull’utilizzo di cellule staminali mesenchimali (MSC) come veicolo di geni terapeutici. Le MSC, oltre a non sollevare questioni etiche, preservano la capacità innata delle cellule staminali di migrare spontaneamente verso le lesioni tumorali e metastatiche, rappresentando pertanto un mezzo strategico per veicolare la terapia selettivamente a livello delle lesioni, con conseguente aumentata efficacia e ridotta tossicità.

L’iniezione endovena di MSC, ingegnerizzata per esprimere un enzima in grado di convertire un innocuo antimicotico (profarmaco) in un potente chemioterapico, ha indotto la regressione parziale del tumore in topi con adenocarcinoma prostatico.

La Ripresa Precoce dopo Intervento Chirurgico: Il Protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) dopo Cistectomia Radicale

Un tempo, quando un paziente doveva affrontare un intervento chirurgico, non temeva solo il dolore o le conseguenze che esso poteva provocare, ma anche tutto quanto necessariamente lo accompagnava: accertamenti, preparazione all’intervento con il supplizio dei purganti salini provocatori di disagi anche gravi, profilassi antibiotiche, digiuni, l’attesa, l’immobilità nel letto dopo l’operazione, la sete e il divieto di poter bere e i lunghi tempi di degenza. Tutto concorreva ad acuire quello che fu mirabilmente definito “stress chirurgico” da Kehlet, medico danese che per primo studiò le reazioni endocrino-metaboliche provocate da un intervento operatorio e che, sulla base dei risultati, impostò un rivoluzionario approccio al paziente chirurgico (Fast track surgery) che tendesse a minimizzare tali reazioni, portatrici del ben noto catabolismo postoperatorio, della “fatica” a riprendersi e di complicanze ulteriori. Molti tabù e dogmi cominciarono a essere abbattuti e divenne sempre più evidente, negli anni 2000 in particolare nel nord Europa ma successivamente anche in Italia, che una nuova via poteva essere percorsa con l’obiettivo principale di recuperare l’omeostasi del paziente il più rapidamente possibile, minimizzando il disagio perioperatorio, riducendo l’incidenza di potenziali complicanze e riducendo i tempi di ospedalizzazione. Tutto ciò ha richiesto un nuovo sforzo organizzativo nei nosocomi per la necessità di sviluppare il confronto e la collaborazione fra chirurghi, anestesisti, infermieri, dietologi, fisioterapisti, psicologi e di realizzare il coinvolgimento diretto del paziente e dei suoi familiari in questo programma, affinché siano parte attiva, consapevole e motivata nella sua attuazione. Il nuovo approccio è stato chiamato ERAS, acronimo di Enhanced Recovery After Surgery. I risultati positivi sono ormai comprovati e validati da numerosi studi scientifici internazionali. In particolare le procedure perioperatorie approntate non costituiscono fonte di nuove complicanze e possono essere applicate routinariamente con beneficio da parte dei pazienti ma anche da parte del personale infermieristico. ERAS si è così rapidamente estesa a vari campi di applicazione, tra cui la chirurgia urologica. In particolare il protocollo ERAS, già attuato routinariamente nei diversi interventi urologici anche complessi come la prostatectomia radicale, ha iniziato a essere introdotto anche nella cistectomia, sia con approccio “open” che robotico. Proprio la portata di questo tipo di operazione richiede la minimalizzazione, per quanto possibile, delle procedure invasive, dello stress chirurgico e del disagio del paziente che ne derivano.
I capisaldi su cui si basa l’approccio ERAS sono:
– Esecuzione di accertamenti preoperatori quanto più possibile al di fuori della struttura ospedaliera
– Counseling del paziente con urologo, anestesista e infermiere che, ciascuno per parte sua, spiegheranno quanto gli sarà richiesto di fare prima del ricovero (ad es. vita attiva, passeggiate, attività sportiva non traumatica, dieta atta a mantenere adeguate riserve energetiche, ecc.) e quali saranno le procedure perioperatorie a cui sarà sottoposto
– Il giorno precedente l’intervento eliminazione della preparazione intestinale con purganti salini ed antibiotici, sostituita da clisma fleet
– Possibilità di alimentarsi fino alla sera prima dell’intervento e di bere fino a quattro ore prima liquidi chiari; al paziente vengono inoltre consegnati sei flaconi di una bevanda ad elevato contenuto energetico che potrà assumere fino a due ore prima dell’operazione (Preop)
– Assegnazione di una terapia ansiolitica la sera prima dell’intervento, ove necessario
– Somministrazione in reparto della preanestesia prima di essere portato in sala operatoria
– Somministrazione di antibioticoprofilassi, profilassi di nausea e vomito, del gastroprotettore e di un FANS (salvo controindicazioni)
– Posizionamento del catetere peridurale per la terapia antalgica intra e postoperatoria
– Induzione dell’anestesia e posizionamento di cateterino arterioso per il rilievo della pressione cruenta e del sondino nasogastrico che verrà rimosso, salvo complicanze, la mattina successiva all’intervento
– Somministrazione in perfusione continua, dopo una dose di carico, di acido tranexamico, farmaco antifibrinolitico che limita il possibile sanguinamento
– Riscaldamento del paziente tramite linea infusionale (hotline) e Bair-Hugger
– Protezione oculare con gel e chiusura delle palpebre con garze umidificate
– Restrizione idrica nel corso dell’intervento ma tale da essere variata a seconda delle esigenze del paziente e della tipologia dell’intervento.
Terminata l’operazione, se le condizioni del paziente lo permettono, viene riportato nel letto di degenza ove è invitato a modificare la posizione a suo piacimento, a mettersi seduto, se vuole, ed eventualmente ad alzarsi, inizialmente aiutato dagli infermieri e:
– Prosegue la somministrazione di soluzioni glucosaline alla velocità di 1 ml/kg/h (modificabile in base alle esigenze cliniche)
– A distanza di sei ore dalla fine delle manovre chirurgiche inizia la profilassi con eparina a basso peso molecolare e il paziente ha la facoltà di bere piccoli sorsi di acqua, masticare chewing-gum e caramelle di gelatina di frutta
– Il giorno successivo all’intervento, rimosso il sondino naso-gastrico, se presente la peristalsi, può iniziare una dieta semiliquida (omogeneizzati e/o gelati). Tutto deve avvenire in lenta e prudente progressione. Inoltre il paziente inizia a eseguire esercizi di ginnastica respiratoria e viene spronato (aiutandolo) a mobilizzarsi sempre di più, sulla base delle sue possibilità
– Qualora il ritmo sonno-veglia (fondamentale nel percorso di guarigione), stentasse a essere ripristinato, l’anestesista prescrive un’idonea terapia ansiolitico-ipnotica
– Entro 48 h, se gli esami della coagulazione lo permettono, viene rimosso il catetere peridurale e si imposta una terapia antalgica al bisogno per os.

La Biopsia Prostatica Fusion: L’Ultima Frontiera Diagnostica per il Tumore della Prostata

La biopsia fusion sotto guida ecografica

L’utilizzo sempre più frequente della risonanza magnetica multi-parametrica nella pratica clinica ha decretato la nascita delle biopsie prostatiche mirate. Ad oggi, è possibile eseguire biopsie mirate delle aree prostatiche sospette per tumore individuate alla mpMRI mediante una metodica che consente la sovrapposizione, o fusione, dell’immagine ecografica e dell’immagine di risonanza magnetica (biopsie prostatiche con tecnica fusion). Durante l’esecuzione, l’immagine ecografica, rilevata con sonda endorettale, viene sovrapposta e sincronizzata all’immagine della risonanza magnetica, consentendo l’identificazione dell’area sospetta e il prelievo bioptico della stessa.

Biopsie prostatiche “di fusione” in-bore

Un’altra possibile alternativa è la biopsia della prostata direttamente in Risonanza Magnetica (In-Bore). Si tratta di una metodica in cui la biopsia è eseguita con il paziente all’interno del magnete, con la possibilità di vedere direttamente il nodulo sospetto alla RM e di controllare durante la procedura la sede del prelievo. La biopsia in-bore si esegue con il paziente posizionato in decubito prono all’interno dell’apparecchio RM, con l’acquisizione delle immagini che guidano la procedura in tempo reale. Per la biopsia si utilizza una guida stereotassica. Si pianifica la biopsia acquisendo immagini T2 SE assiali e sagittali e immagini di diffusione assiali. Le immagini ottenute sono inviate alla workstation (Dyna-CAD); su queste immagini il medico radiologo individua le aree sospette in base alle quali il software calcolerà le coordinate necessarie per il preciso posizionamento dell’ago nell’area prostatica sospetta per neoplasia. La procedura è in genere ben tollerata e fornisce risultati molto accurati. La metodica prevede un campionamento mirato solo a livello dell’area sospetta identificata alla RM, e pertanto è indicata in quei pazienti che hanno già eseguito
almeno una biopsia random e hanno il PSA in continua crescita.

I vantaggi delle biopsie fusion sono innumerevoli:

– Maggiore sensibilità nell’identificare tumori prostatici clinicamente significativi “maggiormente aggressivi”).

– Riduzione della diagnosi di tumori clinicamente non significativi (“meno aggressivi”).

– Riduzione del trattamento di neoplasie che non rappresentano un pericolo di vita per il paziente, limitando quindi il numero di interventi chirurgici e gli effetti collaterali correlati all’intervento stesso.

– Trattamento chirurgico sempre più riservato ai soli pazienti con diagnosi di tumore prostatico clinicamente significativo.

La manovra viene eseguita, laddove sia disponibile la tecnologia necessaria, nella stragrande maggioranza dei casi, in ambulatorio in anestesia locale. In alcuni casi, in accordo con le caratteristiche del paziente, può essere necessario avvalersi di un ricovero in regime di Day Hospital per poter eseguire la manovra con l’ausilio di un medico anestesista che esegua una blanda sedazione.

Il Futuro della Radioterapia per il Tumore della Prostata: Il CYBERKNIFE®

La radioterapia corporea stereotassica (SBRT) rappresenta una delle alternative terapeutiche per il trattamento del tumore della prostata, che rientra nell’ambito degli approcci radioterapici cosiddetti ipo-frazionati. Il termine deriva dalla somministrazione di alte dosi di radiazioni in poche sedute terapeutiche (generalmente cinque o sei) in modo da concentrare in un periodo più ristretto la dose complessiva di radiazioni previste. Questo approccio offre dei vantaggi sia in termini organizzativi, che di efficacia antitumorale.
Il CyberKnife® (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA) è una variante a ipofrazionamento estremo della SBRT. Questa tecnica è stata introdotta per la prima volta circa venti anni orsono per il trattamento di tumori e malformazioni del sistema nervoso centrale, proprio per la sua capacità di risparmiare i tessuti sani in spazi millimetrici. In ambito urologico, l’utilizzo del CyberKnife® nel trattamento del tumore prostatico è stato proposto per la prima volta nel 2003. Tale tecnologia viene attualmente proposta in pazienti selezionati affetti da tumore della prostata trattati presso il nostro centro.

Aspetti tecnici

Il CyberKnife® rappresenta una vera e propria tecnica di “radio-chirurgia”: grazie all’uso di un braccio robotico a sei gradi di libertà e di alcuni marcatori radiopachi impiantati a livello prostatico che permettono di verificare in tempo reale la corretta posizione dell’organo, è possibile indirizzare alte dosi di radiazioni su volumi ridotti con un’accuratezza maggiore rispetto alla radioterapia a fasci esterni classica. Il trattamento con CyberKnife® prevede due fasi: la pianificazione del trattamento e la trasmissione dei fasci a livello della prostata.
La prima fase inizia circa dieci giorni prima delle sedute di radioterapia e prevede l’impianto dei cosiddetti “fiducial markers” radiopachi all’interno della prostata: si tratta sostanzialmente di punti di repere che vengono inseriti, grazie all’aiuto di una sonda ecografica trans-rettale, in determinate aree prostatiche in modo da poter seguire in tempo reale gli spostamenti fisiologici dell’organo, regolando così automaticamente l’assetto e la direzione dei fasci. In seguito viene ricostruita un’immagine tridimensionale della prostata, tramite rielaborazione di
immagini acquisite mediante TC, per definire in maniera precisa i volumi da irradiare. La seconda fase riguarda invece la trasmissione dei raggi. Questo avviene tramite un acceleratore lineare da 6 MegaVolt (sistema LINAC) montato su un braccio robotico che permette di direzionare i raggi su volumi millimetrici, nonché di seguire i fisiologici spostamenti dell’organo durante la seduta, grazie ai “fiducial markers” precedentemente impiantati nella prostata. Le dosi complessive sono tra i 30 e i 36 Gy, che grazie alla precisione di questa metodica possono essere somministrate in sole cinque o sei sedute senza determinare importanti effetti collaterali sui tessuti circostanti (in primis vescica e retto).

Ruolo del CyberKnife® nel tumore prostatico

Il razionale clinico e scientifico della terapia mediante CyberKnife® consiste nell’ablazione mirata del tessuto prostatico e tumorale, limitando in modo significativo i noti effetti collaterali dei trattamenti radicali a carico dell’apparato genitourinario e gastrointestinale. I dati che emergono dalle più recenti casistiche indicano un possibile ruolo del trattamento con CyberKnife® per i tumori a basso rischio, con una percentuale di pazienti scevri da recidiva tumorale variabile tra il 78% e il 100%. In termini di effetti collaterali sui tessuti circostanti, il
CyberKnife® è potenzialmente associato a una ridotta incidenza rispetto alla radioterapia standard a fasci esterni. Bisogna tuttavia sottolineare come il trattamento del tumore prostatico con CyberKnife® rappresenti un approccio tuttora sperimentale, in assenza di studi a lungo termine che dimostrino l’efficacia di questa metodica rispetto agli attuali standard terapeutici.

Come Recuperare Rapidamente la Continenza Urinaria Dopo Prostatectomia Radicale per Tumore della Prostata: Il ruolo della Riabilitazione

L’incontinenza urinaria negli esiti di intervento di prostatectomia radicale è rilevabile in percentuali estremamente differenti a seconda delle casistiche presenti in letteratura. Inoltre, i risultati dei trattamenti riabilitativi proposti possono non essere univoci, anche perché la presa in carico post-operatoria spesso utilizza strategie comportamentali, Kinesiterapiche e
strumentali in modo non personalizzato e in situazioni di patogenesi completamente diverse. La proposta di eseguire esercizi di rinforzo muscolare del pavimento pelvico per il miglioramento della sintomatologia secondaria all’incontinenza urinaria maschile è comparsa in letteratura solo recentemente; a fronte di percentuali diverse di dimostrata efficacia, attualmente i dati portano a considerare la kinesiterapia come uno strumento utile alla soluzione o al miglioramento del problema. L’efficace reclutamento della componente muscolare del pavimento pelvico maschile determina la contrazione e la “risalita” del muscolo stesso, con incremento della pressione di chiusura uretrale e la conseguente capacità di contrarre preventivamente il pavimento pelvico rispetto agli aumenti di pressione intraddominale, come nel caso di un colpo di tosse, di uno sforzo, una camminata, o altre situazioni che possano essere causa della perdita.

La riabilitazione nel pre-intervento

L’intervento riabilitativo è proposto anche nella fase precedente la prostatectomia perché la persona, non ancora condizionata dal dolore e dalle alterazioni funzionali del dopo inte
rvento, è in grado di prendere coscienza con maggior facilità del proprio pavimento pelvico e migliorarne le performance in previsione dell’intervento. Il momento suggerito per l’inizio della presa in carico è ad un mese circa dalla data prevista per l’intervento.

La riabilitazione nel post-intervento

L’esercizio terapeutico postoperatorio è, a differenza di quanto si verifica nella donna, a maggior impronta “muscolare”. Tramite l’esercizio è possibile incrementare la percezione muscolare e la performance del reclutamento andando ad aumentare la durata, la ripetibilità, l’isolabilità, l’entità, il tono della contrazione e la presenza della corretta coordinazione respiratoria; la forza muscolare acquisita con l’allenamento deve divenire compenso muscolare al danno sfinterico. Frequentemente, durante l’esercizio si compie l’errore di “concentrarsi” prevalentemente sul perineo posteriore (zona anale) che peraltro non ha alcun ruolo nella continenza urinaria. La richiesta più corretta per ottenere la contrazione è quella di trattenere le urine, richiesta che indirizza la contrazione ad un reclutamento più anteriore del pavimento pelvico e quindi più “vicino” alla funzione da recuperare. Il paziente, tramite un protocollo di esercizi il più possibile personalizzati sulla base delle caratteristiche delle fughe, del reclutamento muscolare e della gravità delle perdite, dovrà poi essere in grado di utilizzare le abilità apprese nelle situazioni posturali e di movimento che sono causa di fuga. L’obiettivo quindi è quello di emendare la perdita di una funzione involontaria (sfintere prostatico) con un gesto a carico di un muscolo sotto il controllo volontario: questa caratteristica ci permette di modificare la funzione del muscolo con l’allenamento, incrementando la componente tonica sia sullo sfintere, sia sul pavimento pelvico, per compensare la perdita della funzione sfinterica prossimale. L’esercizio appreso e “costruito” sulla persona in ambito ambulatoriale dovrà essere ripetuto a domicilio secondo i tempi e le modalità suggerite da persona esperta. La riabilitazione ha anche come obiettivo quello di modificare laddove possibile, la compliance detrusoriale, tramite utilizzo di diari minzionali e l’applicazione di un corretto bladder training indirizzato a suggerire corretti tempi, modalità e qualità di somministrazione dei liquidi e conseguenti intervalli minzionali.

La terapia comportamentale (modifiche dello stile di vita)

Nella pratica riabilitativa della persona incontinente, è comune il suggerimento della modificazione dello stile di vita; si raccomanda quindi la sospensione del fumo, il controllo del peso corporeo e l’eventuale calo ponderale, la sospensione o almeno la riduzione del consumo di bevande alcoliche, addizionate di anidride carbonica e contenenti caffeina. L’introduzione di una dieta ricca di fibra previene la stipsi: in caso infatti di eccessive spinte defecatorie prolungate nel tempo, durante il ponzamento, il pavimento, stirandosi ed estroflettendosi, riduce il proprio tono di base. È importante ricordare che, durante la defecazione, spesso l’uomo incontinente non riesce a trattenere l’urina, così come al passaggio dei gas. È importante infine controllare l’assunzione giornaliera di liquidi, non inferiore al litro e non superiore al litro e ½ (con le dovute eccezioni legate alle variazioni atmosferiche e ad eventuali variazioni dello stato di salute). L’assunzione deve essere raccomandata esclusivamente nelle ore diurne, con attenzione particolare per bevande che, magari all’insaputa del paziente, possano avere effetti diuretici (tisane e tè verde, ad esempio). La corretta applicazione di questi comportamenti ha sicuramente, nell’insieme, un impatto positivo sulla prevenzione e sulla riduzione della disabilità conseguente all’incontinenza urinaria maschile.

La stimolazione elettrica funzionale

La stimolazione elettrica funzionale (SEF) è efficace nel trattamento dell’incontinenza urinaria nell’uomo, sia nei casi di incontinenza da sforzo, sia nei casi di incontinenza da urgenza, anche se l’utilizzo della Stimolazione Elettrica Funzionale nel trattamento delle diverse forme di incontinenza urinaria è tuttora condizionato dalla difficoltà di reperire adeguate evidenze scientifiche in letteratura

Corriere TV: Serve ancora fare l’esame del Psa?

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Alimentazione Sana e Salute Urologica (e non solo): L’Importanza di una Dieta Equilibrata

L’importanza di un corretto approccio nutrizionale, nell’ottica del medico e in quella del malato, si sta affermando con sempre più vigore e necessità operativa. È necessario un intervento razionale che tenga conto delle condizioni del paziente, del tipo di malattia, delle necessità contingenti, delle modalità di cura adeguate: dunque un approccio personalizzato sul versante dei pazienti, multidisciplinare sul versante dei medici coinvolti. In questa dialettica si pone l’attività del nutrizionista. Nell’ambito urologico, le patologie più diffuse in cui può efficacemente inserirsi la dieta nutrizionale sono:

 

1) Obesità

L’obesità è una patologia associata a molteplici complicanze. Tra queste le più note sono le malattie metaboliche come il diabete e la dislipidemia (alti livelli di colesterolo e trigliceridi), malattie cardiovascolari, malattie respiratorie (quali le apnee notturne), problemi a carico delle articolazioni, disturbi ginecologici (sindrome dell’ovaio policistico), disturbi urologici (incontinenza da stress) e andrologici (impotenza e infertilità), predisposizione allo sviluppo di malattie dell’apparato digerente (ad esempio reflusso gastroesofageo, calcoli della colecisti). L’obesità si associa positivamente con il rischio di sviluppare alcuni tipi di tumori come il tumore endometriale, colonrettale, della mammella e, in ambito urologico, il tumore della prostata. Anche l’aspettativa di vita nella popolazione severamente obesa è ridotta di circa 7-10 anni, con un rischio di morte che cresce all’aumentare dell’indice di massa corporea e della circonferenza addominale. Nonostante il miglioramento dei metodi anestesiologici e delle tecniche chirurgiche, l’obesità è ancora un fattore di rischio in caso di intervento chirurgico. Oltre alle complicanze operative, l’obesità può compromettere i risultati della chirurgia e la ripresa delle attività postintervento chirurgico, per cui di solito la degenza

ospedaliera si rivela più lunga rispetto a quella dei pazienti normopeso. Sottoporsi a una dieta equilibrata per dimagrire e raggiungere un peso corporeo corretto prima di affrontare un intervento chirurgico è dunque il modo più efficace per evitare complicanze intra e post operatorie e ridurre i tempi di convalescenza.

2) Calcolosi renale

Classicamente, in urologia la dieta è associata alla malattia litiasica urinaria o calcolosi renale, una delle condizioni patologiche che più frequentemente affligge l’apparato urinario. Nei paesi ad elevato tenore socio-economico, Italia compresa, la prevalenza della nefrolitiasi è del 5-10%, con un picco di frequenza intorno ai 55-60 anni e il genere più colpito è quello maschile. La nefrolitiasi è una malattia che presenta una spiccata tendenza a recidivare (il 40-50% dei pazienti presenta una recidiva a 5 anni e più del 50-60% a 10 anni) e la cui insorgenza è dovuta a molteplici fattori sia genetici che dietetici. Questi fattori si manifestano attraverso squilibri nella composizione dell’urina, come l’aumentata escrezione di calcio (ipercalciuria), di acido urico (iperuricuria) o di ossalato (iperossaluria) e la ridotta escrezione di citrato (ipocitraturia). La conoscenza della composizione del calcolo e di determinati parametri urinari è fondamentale per l’impostazione terapeutica, sia farmacologica che dietetica. Un’alimentazione corretta è la ‘prima cura’ per la prevenzione dei calcoli renali, in quanto la composizione delle urine è direttamente correlata alla dieta: questa  deve avere come obiettivo la riduzione al minimo della precipitazione dei sali urinari in causa e/o l’aumento delle sostanze che ne prevengono la precipitazione. La terapia dietetica deve essere quindi specifica per il tipo di calcolo anche se valgono delle indicazioni generali (come quella di bere 2-3 litri di acqua al giorno da distribuire uniformemente nelle 24 ore) e di mantenere, o di raggiungere se necessario, un peso corporeo corretto attraverso un approccio alimentare bilanciato a basso contenuto di sale, di proteine animali e zuccheri semplici, ad elevato consumo di frutta e verdura e cereali e che preveda un normale contenuto di calcio derivante da un consumo equilibrato di prodotti lattiero-caseari. Anche la scelta dell’acqua da consumare dovrebbe essere personalizzata, considerando l’apporto complessivo di micronutrienti quali calcio, sodio, potassio, cloro, magnesio. Vanno invece evitate tutte le bevande gassate zuccherate, il tè concentrato (ricco di ossalati) e gli alcolici (aumentano i livelli di escrezione dell’acido ossalico e dell’acido urico).

 

3) Malattia renale cronica

Nella cura del paziente con malattia renale cronica, la corretta terapia nutrizionale ha lo scopo non solo di preservare la funzionalità renale e ritardare lo stadio finale della malattia renale, laddove la dialisi e il trapianto costituiscono i trattamenti di prima scelta, ma anche di prevenire e trattare molte delle complicanze che si accompagnano all’insufficienza renale cronica, in primis il danno cardiovascolare. Quindi, la relazione tra malattie cardiache e malattie renali croniche è biunivoca: l’insufficienza renale provoca morbilità cardiaca e l’insufficienza cardiaca provoca disfunzione renale. Nelle prime fasi della malattia renale cronica un apporto controllato di sodio e fosforo permette di favorire il controllo idro-salino e prevenire l’iperparatiroidismo secondario con un conseguente effetto positivo sul controllo pressorio e sull’efficacia dei farmaci inibitori del sistema-renina-angiotensina-aldosterone utilizzati per  rallentare l’evoluzione delle nefropatie croniche. L’apporto proteico invece non richiede una particolare riduzione ma si deve allineare alle raccomandazioni giornaliere esistenti per la popolazione generale, cioè 0,8 gr proteine/kg peso ideale. Quando invece siamo in presenza di fasi avanzate di nefropatie croniche, un regime dietetico ipoproteico controllato permette sia di ritardare l’ingresso del paziente in dialisi, sia di prevenire e correggere l’insorgenza di numerose alterazioni endocrino-metaboliche quali l’iperazotemia, l’acidosi metabolica, l’anemia, l’anoressia dovute all’incapacità del rene di eliminare efficacemente i composti derivanti dal catabolismo delle proteine. Nonostante la letteratura scientifica abbia ampiamente dimostrato che, in pazienti con insufficienza renale cronica, l’adesione a un corretto regime dietetico contribuisce a migliorare le condizioni clinico-metaboliche generali, nella realtà clinica quotidiana si osserva una discrepanza tra le indicazioni dietetiche fornite dagli operatori sanitari e il reale comportamento dei pazienti, per i quali l’aderenza al trattamento dietetico è del 50-75%. Per questo motivo, il paziente che si approccia per la prima volta a una problematica di malattia renale deve essere guidato durante tutto il suo percorso terapeutico dalla presenza costante di un nutrizionista che lo orienti a una scelta più consapevole dei cibi, a una maggiore conoscenza degli additivi contenenti fosforo (utilizzati come conservanti per gli alimenti), ma anche a un’attenzione alle diverse modalità di cottura che permettano di diminuire la concentrazione di fosforo e potassio negli alimenti.