Montorsi

Radiochirurgia e Chirurgia Robotica

CON LE NUOVE TECNOLOGIE È POSSIBILE COLPIRE LE LESIONI TUMORALI SENZA INTACCARE GLI ORGANI CIRCOSTANTI

LA RADIOCHIRURGIA E LA CHIRURGIA ROBOTICA SONO SISTEMI MININVASIVI E ALTAMENTE PRECISI UTILI PER INTERVENIRE ANCHE NEI CASI DI TUMORE ALLA PROSTATA. ECCO COME FUNZIONANO

È uno dei tumori più diffusi negli uomini, tanto più frequente quanto più l’età è avanzata. Secondo i dati di Fondazione AIOM, nel 2017 nei maschi il carcinoma alla prostata costituiva il 18% del totale, seguito da quelli del colon-retto (16%) e del polmone (15%). Oggi la lotta ai tumori dispone di apparecchiature di altissima precisione, che consentono di intervenire, ad esempio, su lesioni tumorali anche piccole senza distruggere i tessuti circostanti sani. Tra le “armi” più innovative per i tumori alla prostata ci sono due sistemi mininvasivi: la radiochirurgia e la chirurgia robotica. Vediamo di che cosa si tratta. Nata da un’evoluzione della radioterapia, la radiochirurgia consente un trattamento accurato e mirato. Questa tecnologia offre un’alternativa all’intervento chirurgico per asportare tessuti tumorali, quando ci siano le indicazioni per farlo. Il sistema, utilizzato in diversi centri italiani ed esteri, si compone di un braccio robotico che muove l’acceleratore lineare, cioè la macchina che produce fasci di fotoni. Grazie a una guida tramite immagini, è possibile correggere automaticamente in tempo reale la direzione del fascio. In tal modo, quando il paziente si muove anche impercettibilmente, il raggio rimane sempre puntato sull’obiettivo. Un sistema di rilevazione del respiro aiuta poi ad aumentare ancor più la precisione. È possibile trattare lesioni di diversa grandezza. Il piano di trattamento viene sviluppato da un team polispecialistico che include radioterapista, neurochirurgo o chirurgo dedicato al distretto corporeo trattato e fisico medico.

Durante la radiochirugia il monitoraggio è costante.

Chiarisce la dottoressa Nadia Di Muzio, Direttore del Dipartimento di Radioterapia Oncologica, Ospedale San Raffaele di Milano: “ La radiochirurgia è stata resa possibile dalla sorprendente evoluzione tecnologica in ambito radioterapico. La tecnica permette di utilizzare fasci di radiazioni in maniera così precisa da colpire elettivamente le lesioni tumorali senza intaccare gli organi sani circostanti. La peculiarità di questa tecnica è di potere somministrare un trattamento che eradica il tumore in una singola seduta come se fosse un intervento chirurgico, ma eseguito utilizzando in maniera estremamente precisa le radiazioni. In alcuni casi particolari il numero di sedute può essere superiore per esigenze tecniche, ma in genere non si superano mai le cinque sedute. “Le indicazioni elettive per questi trattamenti riguardano lesioni di dimensioni limitate a livello encefalico, polmonare, mammario, epatico, osseo. Un’altra importante indicazione riguarda i tumori della prostata per i quali esiste già una notevole casistica di pazienti con follow up sufficientemente lungo (oltre sette anni). Un fatto che dimostra risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con la chirurgia. “Con trattamenti in cinque sedute, hanno avuto un perfetto controllo di malattia documentato da PSA indosabile, circa il 90/97% di pazienti con tumore della prostata a rischio basso e intermedio. Ma alcune casistiche riportano risultati altrettanto promettenti per i pazienti ad alto rischio e quindi con tumori più aggressivi. “Una applicazione elettiva di questa modalità di trattamento radiante riguarda le metastasi. In pazienti selezionati con poche lesioni metastatiche questa metodica può sostituire i trattamenti chemioterapici e/o ormonali con eccellente controllo di malattia. Inoltre la radiochirurgia stimola il sistema immunitario: una caratteristica che fa sì che questa metodica possa essere sfruttata in ambito radioterapico o associata efficacemente ai nuovi trattamenti immunoterapici contro i tumori. “La radiochirurgia, oltre a essere efficace, ha un costo sociale ridotto rispetto a trattamenti tradizionali. Poiché sono necessarie un minor numero di sedute, il paziente e i suoi caregiver devono affrontare meno viaggi per raggiungere l’ospedale, con riduzione anche delle assenze lavorative. Inoltre vi è un risparmio in termini di spesa sanitaria perché si possono evitare interventi chirurgici con relative degenze, si possono risparmiare trattamenti farmacologici costosi e ridurre le liste di attesa dei reparti di Radioterapia con possibilità di trattare in maniera più efficiente un maggior numero di pazienti”.

Nella chirurgia robotica i movimenti del chirurgo sono eseguiti indirettamente

L’altra metodica innovativa per intervenire sui tumori alla prostata è un sistema di chirurgia robotica estremamente sofisticato. Grazie a queste strumentazioni, il chirurgo non opera più con le proprie mani ma manovrando un robot a distanza. Il chi rurgo è seduto a una console posta all’interno della sala operatoria, mentre il sistema computerizzato trasforma il movimento delle sue mani in impulsi che vengono convogliati alle braccia robotiche. Spiega il professor Francesco Montorsi, Direttore dell’ Unità Operativa di Urologia all’Ospedale San Raffaele di Milano: “Nella chirurgia laparoscopica gli strumenti per operare sono tenuti in mano dal chirurgo, mente con la chirurgia robotica i movimenti vengono eseguiti indirettamente. Con le apparecchiature il chirurgo ha una visione tridimensionale del campo operatorio, una caratteristica che gli consente una precisione altissima. Gli strumenti per operare sono miniaturizzati: alla precisione si associa una minima invasione all’interno dell’organismo. Oggi la chirurgia robotica è il sistema più innovativo per eseguire prostatectomie radicali in seguito a tumore. All’Ospedale San Raffaele il 95% di questo tipo di interventi viene eseguito con la chirurgia robotica. “Questo sistema richiede chirurghi addestrati ed esperti. È bene quindi che un paziente si rivolga a centri di riferimento altamente specializzati dotati della migliore tecnologia e di personale qualificato. Grazie alla chirurgia robotica il paziente operato alla prostata riesce a recuperare rapidamente la continenza, cioè il controllo delle funzioni urinarie, e la capacità di erezione. È molto efficace la testimonianza dei pazienti già operati con la chirurgia robotica, molti altri ne vengono a conoscenza e centri come l’Ospedale San Raffaele hanno una grande richiesta”

(Inserto “Speciale Salute e Benessere”, La Repubblica, 27-02-2018, Pagina 14)

Scarica qui il communicato stampa

 

 

L’Eccellenza in Urologia Oncologica e in Andrologia

Per la prima volta la American Urological Association, una delle più prestigiose associazioni urologiche internazionali, ha assegnato a un cittadino non americano lo Hugh Hampton Young Award, una delle massime onorificenze. Il premio è stato assegnato al professor Francesco Montorsi, direttore dell’Unità di Urologia dell’IRCCS Ospedale San Raffaele, e gli verrà conferito a maggio 2018, in occasione del congresso dell’associazione. Tra le ragioni del conferimento «il fondamentale contributo scientifico allo studio dell’urologia oncologica e dell’andrologia e la leadership nell’attività accademica urologica globale».

http://www.auanet.org/about-us/aua-governance/awards/award-winners

 

Francesco Montorsi, MD Per i contributi scientifici fondamentali allo studio dell’ oncologia e andrologia urologica, nonché per il mentorship e la leadership globale nel campo dell’ urologia accademica.

 

Ultime Scoperte sul Tumore della Prostata al San Raffaele: Il Rischio Genetico e la Familiarità, il Ruolo delle Cellule Staminali e Nuovi Marker Tumorali

Utilizzo di tessuti umani decellularizzati per lo studio del potenziale invasivo delle cellule tumorali prostatiche

L’invasione e la metastatizzazione sono processi complessi, strettamente regolati e dipendenti dalle interazioni tra cellule tumorali e matrice extracellulare. Presso l’Urological Research Institute è stato messo a punto un protocollo di decellularizzazione che permette di privare i tessuti  prostatici (ottenuti dalle resezioni chirurgiche) della loro componente cellulare mantenendo invece inalterate la struttura e le caratteristiche della matrice extracellulare. Questa, essendo rappresentativa del tessuto di origine, costituisce un modello eccezionale per studiare il potenziale invasivo delle cellule tumorali prostatiche.

Grazie a questo modello ex-vivo/in vitro, si è infatti visto che cellule prostatiche derivate da tumori di uguale stadio e grado patologico hanno invece una diversa capacità di invadere la matrice extracellulare circostante. Confrontando il corredo genomico o proteomico delle cellule più invasive rispetto alle meno invasive ci si prefigge in futuro di individuare nuovi marcatori molecolari indipendenti, predittivi dell’evento metastatico.

 

Caratterizzazione della popolazione batterica del microambiente tumorale

Si stima che, in età adulta, per ogni cellula umana ve ne siano almeno 100 di origine microbica. Questi miliardi di cellule che colonizzano la cute e le mucose del corpo umano, hanno un impatto sulle funzioni fisiopatologiche dell’uomo. La ricerca pre-clinica urologica, grazie alle capillari interazioni con le diverse Unità dell’OSR, ha reso possibile per la prima volta la caratterizzazione del profilo microbico prostatico specificatamente associato alla lesione tumorale, alla corrispondente zona peri-tumorale e alla parte non tumorale. Si evince che la prostata contiene una pletora di batteri, la cui distribuzione nella ghiandola dipende dalla natura del tessuto stesso, suggerendo quindi una correlazione fisiopatologica, causativa o consequenziale, tra la composizione dell’ambiente microbico locale e la presenza del tumore della prostata. Lo studio continuerà con l’intento di chiarire se questo profilo microbico prostatico possa essere utilizzato come marker prognostico o come bersaglio in nuove terapie di chemioprevenzione.

 

Marker tumorali metabolici

L’analisi metabolica permette di identificare e quantificare l’insieme dei prodotti intermedi e finali delle reazioni metaboliche che avvengono in un determinato contesto biologico. A queste reazioni prendono parte sia le cellule umane che quelle microbiche, i cui prodotti genici e metabolici superano nell’ordine delle migliaia quelli endogeni. L’analisi metabolica condotta con apparecchiature di ultima generazione su fluidi biologici di pazienti urologici dell’OSR ha permesso di identificare un pool di metaboliti presenti esclusivamente nei campioni dei pazienti con tumore della prostata e non nei campioni dei pazienti con ipertrofia prostatica benigna. La validazione di questi risultati porterà alla realizzazione di un nuovo, prezioso, test diagnostico.

 

Valutazione del profilo genetico in giovani individui sani con e senza storia familiare di tumore prostatico

Nonostante l’evidenza di un più alto rischio di TP in soggetti con familiarità, non c’è ad oggi una chiara raccomandazione rispetto alla necessità di uno screening personalizzato in tale popolazione. Urologi e ricercatori dell’OSR hanno avviato uno studio traslazionale volto a valutare il profilo genetico in giovani individui con storia familiare, nei loro padri e in giovani individui senza storia familiare, con l’intento di identificare dei marcatori di predisposizione al TP. Si cercano anche dei valori di riferimento del marker tumorale PSA che, associati al profilo genomico individuale, permettano di identificare quali tra questi uomini siano più a rischio di sviluppare la malattia. Avere programmi personalizzati di screening aiuterà gli urologi a selezionare gli individui che necessitano di essere seguiti più assiduamente o di essere sottoposti a biopsia prostatica nonostante la giovane età.

 

Utilizzo di cellule staminali adulte come veicolo di geni terapeutici

Il TP avanzato, inizialmente responsivo alla terapia anti-androgenica, sviluppa negli anni un fenotipo refrattario alla terapia ormonale e successivamente a quella chemioterapica, con conseguenti pesanti effetti collaterali. Permane pertanto la necessità di sviluppare nuove terapie a più elevata efficacia e specificità. In URI è stato messo a punto un approccio terapeutico sperimentale basato sull’utilizzo di cellule staminali mesenchimali (MSC) come veicolo di geni terapeutici. Le MSC, oltre a non sollevare questioni etiche, preservano la capacità innata delle cellule staminali di migrare spontaneamente verso le lesioni tumorali e metastatiche, rappresentando pertanto un mezzo strategico per veicolare la terapia selettivamente a livello delle lesioni, con conseguente aumentata efficacia e ridotta tossicità.

L’iniezione endovena di MSC, ingegnerizzata per esprimere un enzima in grado di convertire un innocuo antimicotico (profarmaco) in un potente chemioterapico, ha indotto la regressione parziale del tumore in topi con adenocarcinoma prostatico.

La Ripresa Precoce dopo Intervento Chirurgico: Il Protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) dopo Cistectomia Radicale

Un tempo, quando un paziente doveva affrontare un intervento chirurgico, non temeva solo il dolore o le conseguenze che esso poteva provocare, ma anche tutto quanto necessariamente lo accompagnava: accertamenti, preparazione all’intervento con il supplizio dei purganti salini provocatori di disagi anche gravi, profilassi antibiotiche, digiuni, l’attesa, l’immobilità nel letto dopo l’operazione, la sete e il divieto di poter bere e i lunghi tempi di degenza. Tutto concorreva ad acuire quello che fu mirabilmente definito “stress chirurgico” da Kehlet, medico danese che per primo studiò le reazioni endocrino-metaboliche provocate da un intervento operatorio e che, sulla base dei risultati, impostò un rivoluzionario approccio al paziente chirurgico (Fast track surgery) che tendesse a minimizzare tali reazioni, portatrici del ben noto catabolismo postoperatorio, della “fatica” a riprendersi e di complicanze ulteriori. Molti tabù e dogmi cominciarono a essere abbattuti e divenne sempre più evidente, negli anni 2000 in particolare nel nord Europa ma successivamente anche in Italia, che una nuova via poteva essere percorsa con l’obiettivo principale di recuperare l’omeostasi del paziente il più rapidamente possibile, minimizzando il disagio perioperatorio, riducendo l’incidenza di potenziali complicanze e riducendo i tempi di ospedalizzazione. Tutto ciò ha richiesto un nuovo sforzo organizzativo nei nosocomi per la necessità di sviluppare il confronto e la collaborazione fra chirurghi, anestesisti, infermieri, dietologi, fisioterapisti, psicologi e di realizzare il coinvolgimento diretto del paziente e dei suoi familiari in questo programma, affinché siano parte attiva, consapevole e motivata nella sua attuazione. Il nuovo approccio è stato chiamato ERAS, acronimo di Enhanced Recovery After Surgery. I risultati positivi sono ormai comprovati e validati da numerosi studi scientifici internazionali. In particolare le procedure perioperatorie approntate non costituiscono fonte di nuove complicanze e possono essere applicate routinariamente con beneficio da parte dei pazienti ma anche da parte del personale infermieristico. ERAS si è così rapidamente estesa a vari campi di applicazione, tra cui la chirurgia urologica. In particolare il protocollo ERAS, già attuato routinariamente nei diversi interventi urologici anche complessi come la prostatectomia radicale, ha iniziato a essere introdotto anche nella cistectomia, sia con approccio “open” che robotico. Proprio la portata di questo tipo di operazione richiede la minimalizzazione, per quanto possibile, delle procedure invasive, dello stress chirurgico e del disagio del paziente che ne derivano.
I capisaldi su cui si basa l’approccio ERAS sono:
– Esecuzione di accertamenti preoperatori quanto più possibile al di fuori della struttura ospedaliera
– Counseling del paziente con urologo, anestesista e infermiere che, ciascuno per parte sua, spiegheranno quanto gli sarà richiesto di fare prima del ricovero (ad es. vita attiva, passeggiate, attività sportiva non traumatica, dieta atta a mantenere adeguate riserve energetiche, ecc.) e quali saranno le procedure perioperatorie a cui sarà sottoposto
– Il giorno precedente l’intervento eliminazione della preparazione intestinale con purganti salini ed antibiotici, sostituita da clisma fleet
– Possibilità di alimentarsi fino alla sera prima dell’intervento e di bere fino a quattro ore prima liquidi chiari; al paziente vengono inoltre consegnati sei flaconi di una bevanda ad elevato contenuto energetico che potrà assumere fino a due ore prima dell’operazione (Preop)
– Assegnazione di una terapia ansiolitica la sera prima dell’intervento, ove necessario
– Somministrazione in reparto della preanestesia prima di essere portato in sala operatoria
– Somministrazione di antibioticoprofilassi, profilassi di nausea e vomito, del gastroprotettore e di un FANS (salvo controindicazioni)
– Posizionamento del catetere peridurale per la terapia antalgica intra e postoperatoria
– Induzione dell’anestesia e posizionamento di cateterino arterioso per il rilievo della pressione cruenta e del sondino nasogastrico che verrà rimosso, salvo complicanze, la mattina successiva all’intervento
– Somministrazione in perfusione continua, dopo una dose di carico, di acido tranexamico, farmaco antifibrinolitico che limita il possibile sanguinamento
– Riscaldamento del paziente tramite linea infusionale (hotline) e Bair-Hugger
– Protezione oculare con gel e chiusura delle palpebre con garze umidificate
– Restrizione idrica nel corso dell’intervento ma tale da essere variata a seconda delle esigenze del paziente e della tipologia dell’intervento.
Terminata l’operazione, se le condizioni del paziente lo permettono, viene riportato nel letto di degenza ove è invitato a modificare la posizione a suo piacimento, a mettersi seduto, se vuole, ed eventualmente ad alzarsi, inizialmente aiutato dagli infermieri e:
– Prosegue la somministrazione di soluzioni glucosaline alla velocità di 1 ml/kg/h (modificabile in base alle esigenze cliniche)
– A distanza di sei ore dalla fine delle manovre chirurgiche inizia la profilassi con eparina a basso peso molecolare e il paziente ha la facoltà di bere piccoli sorsi di acqua, masticare chewing-gum e caramelle di gelatina di frutta
– Il giorno successivo all’intervento, rimosso il sondino naso-gastrico, se presente la peristalsi, può iniziare una dieta semiliquida (omogeneizzati e/o gelati). Tutto deve avvenire in lenta e prudente progressione. Inoltre il paziente inizia a eseguire esercizi di ginnastica respiratoria e viene spronato (aiutandolo) a mobilizzarsi sempre di più, sulla base delle sue possibilità
– Qualora il ritmo sonno-veglia (fondamentale nel percorso di guarigione), stentasse a essere ripristinato, l’anestesista prescrive un’idonea terapia ansiolitico-ipnotica
– Entro 48 h, se gli esami della coagulazione lo permettono, viene rimosso il catetere peridurale e si imposta una terapia antalgica al bisogno per os.

La Biopsia Prostatica Fusion: L’Ultima Frontiera Diagnostica per il Tumore della Prostata

La biopsia fusion sotto guida ecografica

L’utilizzo sempre più frequente della risonanza magnetica multi-parametrica nella pratica clinica ha decretato la nascita delle biopsie prostatiche mirate. Ad oggi, è possibile eseguire biopsie mirate delle aree prostatiche sospette per tumore individuate alla mpMRI mediante una metodica che consente la sovrapposizione, o fusione, dell’immagine ecografica e dell’immagine di risonanza magnetica (biopsie prostatiche con tecnica fusion). Durante l’esecuzione, l’immagine ecografica, rilevata con sonda endorettale, viene sovrapposta e sincronizzata all’immagine della risonanza magnetica, consentendo l’identificazione dell’area sospetta e il prelievo bioptico della stessa.

Biopsie prostatiche “di fusione” in-bore

Un’altra possibile alternativa è la biopsia della prostata direttamente in Risonanza Magnetica (In-Bore). Si tratta di una metodica in cui la biopsia è eseguita con il paziente all’interno del magnete, con la possibilità di vedere direttamente il nodulo sospetto alla RM e di controllare durante la procedura la sede del prelievo. La biopsia in-bore si esegue con il paziente posizionato in decubito prono all’interno dell’apparecchio RM, con l’acquisizione delle immagini che guidano la procedura in tempo reale. Per la biopsia si utilizza una guida stereotassica. Si pianifica la biopsia acquisendo immagini T2 SE assiali e sagittali e immagini di diffusione assiali. Le immagini ottenute sono inviate alla workstation (Dyna-CAD); su queste immagini il medico radiologo individua le aree sospette in base alle quali il software calcolerà le coordinate necessarie per il preciso posizionamento dell’ago nell’area prostatica sospetta per neoplasia. La procedura è in genere ben tollerata e fornisce risultati molto accurati. La metodica prevede un campionamento mirato solo a livello dell’area sospetta identificata alla RM, e pertanto è indicata in quei pazienti che hanno già eseguito
almeno una biopsia random e hanno il PSA in continua crescita.

I vantaggi delle biopsie fusion sono innumerevoli:

– Maggiore sensibilità nell’identificare tumori prostatici clinicamente significativi “maggiormente aggressivi”).

– Riduzione della diagnosi di tumori clinicamente non significativi (“meno aggressivi”).

– Riduzione del trattamento di neoplasie che non rappresentano un pericolo di vita per il paziente, limitando quindi il numero di interventi chirurgici e gli effetti collaterali correlati all’intervento stesso.

– Trattamento chirurgico sempre più riservato ai soli pazienti con diagnosi di tumore prostatico clinicamente significativo.

La manovra viene eseguita, laddove sia disponibile la tecnologia necessaria, nella stragrande maggioranza dei casi, in ambulatorio in anestesia locale. In alcuni casi, in accordo con le caratteristiche del paziente, può essere necessario avvalersi di un ricovero in regime di Day Hospital per poter eseguire la manovra con l’ausilio di un medico anestesista che esegua una blanda sedazione.

Il Futuro della Radioterapia per il Tumore della Prostata: Il CYBERKNIFE®

La radioterapia corporea stereotassica (SBRT) rappresenta una delle alternative terapeutiche per il trattamento del tumore della prostata, che rientra nell’ambito degli approcci radioterapici cosiddetti ipo-frazionati. Il termine deriva dalla somministrazione di alte dosi di radiazioni in poche sedute terapeutiche (generalmente cinque o sei) in modo da concentrare in un periodo più ristretto la dose complessiva di radiazioni previste. Questo approccio offre dei vantaggi sia in termini organizzativi, che di efficacia antitumorale.
Il CyberKnife® (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA) è una variante a ipofrazionamento estremo della SBRT. Questa tecnica è stata introdotta per la prima volta circa venti anni orsono per il trattamento di tumori e malformazioni del sistema nervoso centrale, proprio per la sua capacità di risparmiare i tessuti sani in spazi millimetrici. In ambito urologico, l’utilizzo del CyberKnife® nel trattamento del tumore prostatico è stato proposto per la prima volta nel 2003. Tale tecnologia viene attualmente proposta in pazienti selezionati affetti da tumore della prostata trattati presso il nostro centro.

Aspetti tecnici

Il CyberKnife® rappresenta una vera e propria tecnica di “radio-chirurgia”: grazie all’uso di un braccio robotico a sei gradi di libertà e di alcuni marcatori radiopachi impiantati a livello prostatico che permettono di verificare in tempo reale la corretta posizione dell’organo, è possibile indirizzare alte dosi di radiazioni su volumi ridotti con un’accuratezza maggiore rispetto alla radioterapia a fasci esterni classica. Il trattamento con CyberKnife® prevede due fasi: la pianificazione del trattamento e la trasmissione dei fasci a livello della prostata.
La prima fase inizia circa dieci giorni prima delle sedute di radioterapia e prevede l’impianto dei cosiddetti “fiducial markers” radiopachi all’interno della prostata: si tratta sostanzialmente di punti di repere che vengono inseriti, grazie all’aiuto di una sonda ecografica trans-rettale, in determinate aree prostatiche in modo da poter seguire in tempo reale gli spostamenti fisiologici dell’organo, regolando così automaticamente l’assetto e la direzione dei fasci. In seguito viene ricostruita un’immagine tridimensionale della prostata, tramite rielaborazione di
immagini acquisite mediante TC, per definire in maniera precisa i volumi da irradiare. La seconda fase riguarda invece la trasmissione dei raggi. Questo avviene tramite un acceleratore lineare da 6 MegaVolt (sistema LINAC) montato su un braccio robotico che permette di direzionare i raggi su volumi millimetrici, nonché di seguire i fisiologici spostamenti dell’organo durante la seduta, grazie ai “fiducial markers” precedentemente impiantati nella prostata. Le dosi complessive sono tra i 30 e i 36 Gy, che grazie alla precisione di questa metodica possono essere somministrate in sole cinque o sei sedute senza determinare importanti effetti collaterali sui tessuti circostanti (in primis vescica e retto).

Ruolo del CyberKnife® nel tumore prostatico

Il razionale clinico e scientifico della terapia mediante CyberKnife® consiste nell’ablazione mirata del tessuto prostatico e tumorale, limitando in modo significativo i noti effetti collaterali dei trattamenti radicali a carico dell’apparato genitourinario e gastrointestinale. I dati che emergono dalle più recenti casistiche indicano un possibile ruolo del trattamento con CyberKnife® per i tumori a basso rischio, con una percentuale di pazienti scevri da recidiva tumorale variabile tra il 78% e il 100%. In termini di effetti collaterali sui tessuti circostanti, il
CyberKnife® è potenzialmente associato a una ridotta incidenza rispetto alla radioterapia standard a fasci esterni. Bisogna tuttavia sottolineare come il trattamento del tumore prostatico con CyberKnife® rappresenti un approccio tuttora sperimentale, in assenza di studi a lungo termine che dimostrino l’efficacia di questa metodica rispetto agli attuali standard terapeutici.

Come Recuperare Rapidamente la Continenza Urinaria Dopo Prostatectomia Radicale per Tumore della Prostata: Il ruolo della Riabilitazione

L’incontinenza urinaria negli esiti di intervento di prostatectomia radicale è rilevabile in percentuali estremamente differenti a seconda delle casistiche presenti in letteratura. Inoltre, i risultati dei trattamenti riabilitativi proposti possono non essere univoci, anche perché la presa in carico post-operatoria spesso utilizza strategie comportamentali, Kinesiterapiche e
strumentali in modo non personalizzato e in situazioni di patogenesi completamente diverse. La proposta di eseguire esercizi di rinforzo muscolare del pavimento pelvico per il miglioramento della sintomatologia secondaria all’incontinenza urinaria maschile è comparsa in letteratura solo recentemente; a fronte di percentuali diverse di dimostrata efficacia, attualmente i dati portano a considerare la kinesiterapia come uno strumento utile alla soluzione o al miglioramento del problema. L’efficace reclutamento della componente muscolare del pavimento pelvico maschile determina la contrazione e la “risalita” del muscolo stesso, con incremento della pressione di chiusura uretrale e la conseguente capacità di contrarre preventivamente il pavimento pelvico rispetto agli aumenti di pressione intraddominale, come nel caso di un colpo di tosse, di uno sforzo, una camminata, o altre situazioni che possano essere causa della perdita.

La riabilitazione nel pre-intervento

L’intervento riabilitativo è proposto anche nella fase precedente la prostatectomia perché la persona, non ancora condizionata dal dolore e dalle alterazioni funzionali del dopo inte
rvento, è in grado di prendere coscienza con maggior facilità del proprio pavimento pelvico e migliorarne le performance in previsione dell’intervento. Il momento suggerito per l’inizio della presa in carico è ad un mese circa dalla data prevista per l’intervento.

La riabilitazione nel post-intervento

L’esercizio terapeutico postoperatorio è, a differenza di quanto si verifica nella donna, a maggior impronta “muscolare”. Tramite l’esercizio è possibile incrementare la percezione muscolare e la performance del reclutamento andando ad aumentare la durata, la ripetibilità, l’isolabilità, l’entità, il tono della contrazione e la presenza della corretta coordinazione respiratoria; la forza muscolare acquisita con l’allenamento deve divenire compenso muscolare al danno sfinterico. Frequentemente, durante l’esercizio si compie l’errore di “concentrarsi” prevalentemente sul perineo posteriore (zona anale) che peraltro non ha alcun ruolo nella continenza urinaria. La richiesta più corretta per ottenere la contrazione è quella di trattenere le urine, richiesta che indirizza la contrazione ad un reclutamento più anteriore del pavimento pelvico e quindi più “vicino” alla funzione da recuperare. Il paziente, tramite un protocollo di esercizi il più possibile personalizzati sulla base delle caratteristiche delle fughe, del reclutamento muscolare e della gravità delle perdite, dovrà poi essere in grado di utilizzare le abilità apprese nelle situazioni posturali e di movimento che sono causa di fuga. L’obiettivo quindi è quello di emendare la perdita di una funzione involontaria (sfintere prostatico) con un gesto a carico di un muscolo sotto il controllo volontario: questa caratteristica ci permette di modificare la funzione del muscolo con l’allenamento, incrementando la componente tonica sia sullo sfintere, sia sul pavimento pelvico, per compensare la perdita della funzione sfinterica prossimale. L’esercizio appreso e “costruito” sulla persona in ambito ambulatoriale dovrà essere ripetuto a domicilio secondo i tempi e le modalità suggerite da persona esperta. La riabilitazione ha anche come obiettivo quello di modificare laddove possibile, la compliance detrusoriale, tramite utilizzo di diari minzionali e l’applicazione di un corretto bladder training indirizzato a suggerire corretti tempi, modalità e qualità di somministrazione dei liquidi e conseguenti intervalli minzionali.

La terapia comportamentale (modifiche dello stile di vita)

Nella pratica riabilitativa della persona incontinente, è comune il suggerimento della modificazione dello stile di vita; si raccomanda quindi la sospensione del fumo, il controllo del peso corporeo e l’eventuale calo ponderale, la sospensione o almeno la riduzione del consumo di bevande alcoliche, addizionate di anidride carbonica e contenenti caffeina. L’introduzione di una dieta ricca di fibra previene la stipsi: in caso infatti di eccessive spinte defecatorie prolungate nel tempo, durante il ponzamento, il pavimento, stirandosi ed estroflettendosi, riduce il proprio tono di base. È importante ricordare che, durante la defecazione, spesso l’uomo incontinente non riesce a trattenere l’urina, così come al passaggio dei gas. È importante infine controllare l’assunzione giornaliera di liquidi, non inferiore al litro e non superiore al litro e ½ (con le dovute eccezioni legate alle variazioni atmosferiche e ad eventuali variazioni dello stato di salute). L’assunzione deve essere raccomandata esclusivamente nelle ore diurne, con attenzione particolare per bevande che, magari all’insaputa del paziente, possano avere effetti diuretici (tisane e tè verde, ad esempio). La corretta applicazione di questi comportamenti ha sicuramente, nell’insieme, un impatto positivo sulla prevenzione e sulla riduzione della disabilità conseguente all’incontinenza urinaria maschile.

La stimolazione elettrica funzionale

La stimolazione elettrica funzionale (SEF) è efficace nel trattamento dell’incontinenza urinaria nell’uomo, sia nei casi di incontinenza da sforzo, sia nei casi di incontinenza da urgenza, anche se l’utilizzo della Stimolazione Elettrica Funzionale nel trattamento delle diverse forme di incontinenza urinaria è tuttora condizionato dalla difficoltà di reperire adeguate evidenze scientifiche in letteratura

Corriere TV: Serve ancora fare l’esame del Psa?

Corriere TV: Serve ancora fare l’esame del Psa?

 

 

Alimentazione Sana e Salute Urologica (e non solo): L’Importanza di una Dieta Equilibrata

L’importanza di un corretto approccio nutrizionale, nell’ottica del medico e in quella del malato, si sta affermando con sempre più vigore e necessità operativa. È necessario un intervento razionale che tenga conto delle condizioni del paziente, del tipo di malattia, delle necessità contingenti, delle modalità di cura adeguate: dunque un approccio personalizzato sul versante dei pazienti, multidisciplinare sul versante dei medici coinvolti. In questa dialettica si pone l’attività del nutrizionista. Nell’ambito urologico, le patologie più diffuse in cui può efficacemente inserirsi la dieta nutrizionale sono:

 

1) Obesità

L’obesità è una patologia associata a molteplici complicanze. Tra queste le più note sono le malattie metaboliche come il diabete e la dislipidemia (alti livelli di colesterolo e trigliceridi), malattie cardiovascolari, malattie respiratorie (quali le apnee notturne), problemi a carico delle articolazioni, disturbi ginecologici (sindrome dell’ovaio policistico), disturbi urologici (incontinenza da stress) e andrologici (impotenza e infertilità), predisposizione allo sviluppo di malattie dell’apparato digerente (ad esempio reflusso gastroesofageo, calcoli della colecisti). L’obesità si associa positivamente con il rischio di sviluppare alcuni tipi di tumori come il tumore endometriale, colonrettale, della mammella e, in ambito urologico, il tumore della prostata. Anche l’aspettativa di vita nella popolazione severamente obesa è ridotta di circa 7-10 anni, con un rischio di morte che cresce all’aumentare dell’indice di massa corporea e della circonferenza addominale. Nonostante il miglioramento dei metodi anestesiologici e delle tecniche chirurgiche, l’obesità è ancora un fattore di rischio in caso di intervento chirurgico. Oltre alle complicanze operative, l’obesità può compromettere i risultati della chirurgia e la ripresa delle attività postintervento chirurgico, per cui di solito la degenza

ospedaliera si rivela più lunga rispetto a quella dei pazienti normopeso. Sottoporsi a una dieta equilibrata per dimagrire e raggiungere un peso corporeo corretto prima di affrontare un intervento chirurgico è dunque il modo più efficace per evitare complicanze intra e post operatorie e ridurre i tempi di convalescenza.

2) Calcolosi renale

Classicamente, in urologia la dieta è associata alla malattia litiasica urinaria o calcolosi renale, una delle condizioni patologiche che più frequentemente affligge l’apparato urinario. Nei paesi ad elevato tenore socio-economico, Italia compresa, la prevalenza della nefrolitiasi è del 5-10%, con un picco di frequenza intorno ai 55-60 anni e il genere più colpito è quello maschile. La nefrolitiasi è una malattia che presenta una spiccata tendenza a recidivare (il 40-50% dei pazienti presenta una recidiva a 5 anni e più del 50-60% a 10 anni) e la cui insorgenza è dovuta a molteplici fattori sia genetici che dietetici. Questi fattori si manifestano attraverso squilibri nella composizione dell’urina, come l’aumentata escrezione di calcio (ipercalciuria), di acido urico (iperuricuria) o di ossalato (iperossaluria) e la ridotta escrezione di citrato (ipocitraturia). La conoscenza della composizione del calcolo e di determinati parametri urinari è fondamentale per l’impostazione terapeutica, sia farmacologica che dietetica. Un’alimentazione corretta è la ‘prima cura’ per la prevenzione dei calcoli renali, in quanto la composizione delle urine è direttamente correlata alla dieta: questa  deve avere come obiettivo la riduzione al minimo della precipitazione dei sali urinari in causa e/o l’aumento delle sostanze che ne prevengono la precipitazione. La terapia dietetica deve essere quindi specifica per il tipo di calcolo anche se valgono delle indicazioni generali (come quella di bere 2-3 litri di acqua al giorno da distribuire uniformemente nelle 24 ore) e di mantenere, o di raggiungere se necessario, un peso corporeo corretto attraverso un approccio alimentare bilanciato a basso contenuto di sale, di proteine animali e zuccheri semplici, ad elevato consumo di frutta e verdura e cereali e che preveda un normale contenuto di calcio derivante da un consumo equilibrato di prodotti lattiero-caseari. Anche la scelta dell’acqua da consumare dovrebbe essere personalizzata, considerando l’apporto complessivo di micronutrienti quali calcio, sodio, potassio, cloro, magnesio. Vanno invece evitate tutte le bevande gassate zuccherate, il tè concentrato (ricco di ossalati) e gli alcolici (aumentano i livelli di escrezione dell’acido ossalico e dell’acido urico).

 

3) Malattia renale cronica

Nella cura del paziente con malattia renale cronica, la corretta terapia nutrizionale ha lo scopo non solo di preservare la funzionalità renale e ritardare lo stadio finale della malattia renale, laddove la dialisi e il trapianto costituiscono i trattamenti di prima scelta, ma anche di prevenire e trattare molte delle complicanze che si accompagnano all’insufficienza renale cronica, in primis il danno cardiovascolare. Quindi, la relazione tra malattie cardiache e malattie renali croniche è biunivoca: l’insufficienza renale provoca morbilità cardiaca e l’insufficienza cardiaca provoca disfunzione renale. Nelle prime fasi della malattia renale cronica un apporto controllato di sodio e fosforo permette di favorire il controllo idro-salino e prevenire l’iperparatiroidismo secondario con un conseguente effetto positivo sul controllo pressorio e sull’efficacia dei farmaci inibitori del sistema-renina-angiotensina-aldosterone utilizzati per  rallentare l’evoluzione delle nefropatie croniche. L’apporto proteico invece non richiede una particolare riduzione ma si deve allineare alle raccomandazioni giornaliere esistenti per la popolazione generale, cioè 0,8 gr proteine/kg peso ideale. Quando invece siamo in presenza di fasi avanzate di nefropatie croniche, un regime dietetico ipoproteico controllato permette sia di ritardare l’ingresso del paziente in dialisi, sia di prevenire e correggere l’insorgenza di numerose alterazioni endocrino-metaboliche quali l’iperazotemia, l’acidosi metabolica, l’anemia, l’anoressia dovute all’incapacità del rene di eliminare efficacemente i composti derivanti dal catabolismo delle proteine. Nonostante la letteratura scientifica abbia ampiamente dimostrato che, in pazienti con insufficienza renale cronica, l’adesione a un corretto regime dietetico contribuisce a migliorare le condizioni clinico-metaboliche generali, nella realtà clinica quotidiana si osserva una discrepanza tra le indicazioni dietetiche fornite dagli operatori sanitari e il reale comportamento dei pazienti, per i quali l’aderenza al trattamento dietetico è del 50-75%. Per questo motivo, il paziente che si approccia per la prima volta a una problematica di malattia renale deve essere guidato durante tutto il suo percorso terapeutico dalla presenza costante di un nutrizionista che lo orienti a una scelta più consapevole dei cibi, a una maggiore conoscenza degli additivi contenenti fosforo (utilizzati come conservanti per gli alimenti), ma anche a un’attenzione alle diverse modalità di cottura che permettano di diminuire la concentrazione di fosforo e potassio negli alimenti.

É Sempre Necessario Eseguire una Biopsia Prostatica di Fronte ad un PSA Elevato?

L’introduzione nella pratica clinica del dosaggio del PSA ha comportato nel giro di pochi anni il crollo della mortalità dovuto a tumore della prostata. In epoca antecedente al PSA la maggior parte dei pazienti con tumore della prostata veniva infatti diagnosticata quando la malattia era gia’ diventata metastatica e non poteva quindi essere guarita.
Oggi, il limite dell’uso estensivo del PSA è bene definito in lingua inglese con i termini di “overdiagnosis” ed “overtreatment”. In altre parole se per ogni valore elevato di PSA vengono in automatico eseguite le biopsie prostatiche, si possono ottenere diagnosi di tumori della prostata molto piccoli e poco aggressivi che sarebbe stato meglio lasciare non riconosciuti (e quindi si parla di diagnosi non necessarie se non addirittura nocive). Inoltre, di fronte ad una diagnosi di tumore della prostata è senz’altro presente il rischio che il paziente venga sottoposto a terapia anche se non ne ha veramente bisogno.
Come spiegato anche in altri articoli presenti sul sito, la determinazione del PSA deve essere fatta a partire dai 40 anni di eta’ e comunque negli uomini nei quali l’aspettativa di vita è di almeno 10 anni.
Di fronte ad un PSA elevato non è necessario eseguire sempre e subito un approfondimento con biopsie prostatiche.
Oggi si consiglia come primo passaggio la ripetizione del PSA valutando pero’ una delle sue tante isoforme che hanno dimostrato avere una migliore accuratezza diagnostica. I due test più conosciuti sono il “-2proPSA ed indice PHI” che è già disponibile in Italia ed il “4-K test” attualmente disponibile solo negli USA. Sono sempre esami del sangue che vedono il PSA come protagonista. Questi esami possono indicare con maggiore precisione rispetto al PSA normale il rischio che il paziente abbia o meno un tumore della prostata.
Il passaggio successivo è senz’altro quello della risonanza magnetica multiparametrica della prostata che deve essere eseguita con tecnologia di avanguardia ed interpretata da radiologi particolarmente esperti. L’esame viene seguito sia con che senza sonda transrettale ed utilizza un particolare messo di contrasto paramagnetico denominato gadolinio. Nel corso della risonanza si ricercano zone prostatiche sospette per tumore e nel caso si identifichino effettivamente aree di questo tipo si procede con l’esecuzione di biopsie prostatiche sia mirate sulla base della risonanza sia di mappatura della prostata in generale. Riassumendo, il PSA ed in particolare le sue isoforme più accurate rimangono di importanza fondamentale ma non dovrebbero da sole portare subito all’esecuzione di biopsie prostatiche. Il punto di domanda sollevato cioè da un PSA elevato deve essere confermato dalla presenza di un sospetto tumore della prostata alla risonanza magnetica prima di stabilire che le biopsie siano veramente necessarie. Esiste una condizione però che deve fare eseguire le biopsie indipendentemente dal resto: una visita prostatica attraverso esplorazione rettale eseguita da un urologo esperto che indichi la presenza chiara di un sospetto tumore prostatico.

Il Ruolo della Risonanza Magnetica nella Diagnosi Precoce del Tumore della Prostata

La risonanza magnetica multiparametrica transrettale della prostata sta acquisendo un ruolo sempre più importante nella diagnosi precoce del tumore della prostata. I risultati di alcuni studi prestigiosi pubblicati di recente in letteratura suggeriscono che questo esame abbia una precisa indicazione nei pazienti con sospetto tumore della prostata, sia questo dovuto ad un PSA elevato oppure ad una esplorazione rettale o ecografia transrettale della prostata anomala. Fino ad oggi in questi pazienti veniva suggerita l’esecuzione di biopsie prostatiche ecoguidate per escludere o meno la presenza di un tumore. Le biopsie prostatiche vengono oggi eseguite in anestesia locale, ambulatoriamente (non necessitano di ricovero) e sono del tutto indolori. All’incirca solo il 40% dei pazienti che vengono sottoposti a biopsie della prostata risultano avere effettivamente un tumore della prostata. È importante quindi limitare il numero dei pazienti da sottoporre a biopsia esclusivamente a coloro che sono veramente a rischio di malattia. Oggi la risonanza magnetica della prostata, se eseguita in centri dotati di tecnologia di avanguardia e da parte di specialisti radiologi dedicati (come accade presso la Radiologia dell’Ospedale San Raffaele di Milano) è in grado di identificare i pazienti che hanno aree sospette all’interno della prostata che sono meritevoli di essere biopsiate. In questi casi le biopsie vengono quindi mirate selettivamente alle lesioni identificate dalla risonanza magnetica (tecnica “fusion”) ed in più viene comunque eseguito un campionamento standard delle restanti porzioni della ghiandola prostatica poiché non si può escludere a priori la presenza di una zona tumorale prostatica non vista dalla risonanza magnetica ma segnalata ad esempio da un PSA elevato.

La Chirurgia Robotica per il Tumore della Vescica: Esperienza del San Raffaele

Il tumore della vescica è forse la malattia dell’apparato urinario più insidiosa. Si manifesta con la comparsa di sangue nelle urine e questo segno spesso puo’ essere tardivo. In molti casi viene invece diagnosticata tramite una ecografia eseguita per altri motivi in pazienti che non hanno alcun disturbo urinario. Il tumore della vescica riconosce come unico fattore di rischio certo il fumo di sigaretta ed ha un’incidenza purtroppo in aumento. La cura del tumore vescicale prevede inizialmente la resezione endoscopica della lesione. Questo intervento viene eseguito inserendo in uretra uno strumento lungo e sottile e senza eseguire incisioni cutanee. Quando il tumore vescicale si dimostra essere particolarmente aggressivo ed interessa in profondità la parete vescicale si rende necessario rimuovere completamente la vescica. La tecnica chirurgica robotica sta progressivamente entrando nella pratica clinica anche per questo tipo di intervento dimostrando avere una notevole importanza. L’intervento robotico viene eseguito in anestesia generale attraverso 6 piccoli buchini in addome ed utilizza i noti vantaggi della tecnologia robotica:

1. Visione intraoperatoria con 20 ingrandimenti ed in tre dimensioni;

2. Strumenti chirurgici utilizzati attraverso il robot DaVinci con una precisione di movimento superiore alla chirurgia a cielo aperto.

La perdita di sangue e la necessità di trasfusioni è particolarmente ridotta con la tecnica robotica ed i risultati della letteratura scientifica internazionale dimostrano che l’impatto nella cura della malattia è sovrapponibile alla chirurgia classica. Al momento la chirurgia robotica per il tumore della vescica è particolarmente indicata nei casi con malattia non particolarmente estesa e dove possa essere eseguita una tecnica di risparmio dei nervi che controllano sia la continenza urinaria che l’erezione.

Una Nuova Cura Medica per l’Ipertrofia Prostatica Benigna

I pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna possono oggi essere aiutati da un nuovo farmaco, il tadalafil (nome commerciale: Cialis), per migliorare i loro disturbi. L’ingrossamento benigno della ghiandola prostatica causa sintomi urinari a molti uomini, tipicamente dopo i 50 anni di età . I disturbi più frequentemente riferiti dai pazienti comprendono la necessità di svegliarsi per urinare durante la notte, la necessità di urinare più di frequente durante il giorno, la necessità di affrettarsi per andare ad urinare quando si avverte il primo stimolo, la debolezza del getto urinario e la sensazione di non riuscire a svuotare completamente la vescica al termine della minzione. A fronte di questi disturbi è importante parlarne con il proprio medico di famiglia o con lo specialista urologo. Quando il paziente è disturbato dai sintomi sopra descritti, può utilizzare numerosi farmaci che hanno dimostrato ottima efficacia e tollerabilità . I caposaldi farmacologici fino ad oggi a disposizione dei pazienti comprendono tre grandi categorie: gli alfa bloccanti (silodosina, tamsulosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina), gli inibitori delle 5-alfa reduttasi (dutasteride e finasteride) ed i fitoterapici (serenoa repens). Di recente un nuovo farmaco, il tadalafil, che fa parte degli inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5, è stato approvato per il trattamento medico dell’ipertrofia prostatica benigna. Il tadalafil è già disponibile da tanti anni in farmacia per il trattamento della disfunzione erettile. Il suo meccanismo di azione che si basa sul rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene e della prostata ha fatto ipotizzare che potesse aiutare anche i pazienti con sintomi da ipertrofia prostatica benigna. Gli studi internazionali eseguiti su alcune migliaia di pazienti hanno portato alla approvazione sia negli USA che in Europa di questa nuova indicazione terapeutica per il tadalafil. A mio parere il tadalafil è di particolare interesse per i pazienti che soffrono sia di sintomi urinari da ipertrofia prostatica benigna sia da disfunzione erettile poiché una unica compressa di tadalafil al giorno può migliorare entrambe le cose.

Come Curare la Cistite Cronica nelle Donne

Sono milioni in Italia le donne affette da infiammazione delle basse vie urinarie, comunemente denominate “cistiti”, e che a causa di questo problema spesso soffrono le pene dell’inferno.
Tipicamente la cistite si manifesta con bruciore mentre si urina, dolore o senso di peso al basso ventre, necessità di urinare molto di frequente ed a volte anche la presenza di sangue nelle urine.
Spesso ma non sempre la cistite si accompagna ad una infezione delle vie urinarie che viene diagnosticata con una urinocoltura che identifica la presenza di un batterio nelle urine e dell’antibiotico capace di estirparlo.
Purtroppo per le pazienti, le cistiti, con o senza batteri, spesso si ripetono e divengono veri e propri incubi.
E’ importante a mio parere cercare in questi casi di interrompere il circolo vizioso della terapia antibiotica: se le cistiti continuano a ripresentarsi a brevi intervalli di tempo, spesso significa che l’antibiotico non serve.
Sono oggi disponibili in farmacia alcuni prodotti naturali con attività anti-infiammatoria ed antibatterica che spesso aiutano. Nella mia esperienza quotidiana in ambulatorio, moltissime donne hanno trovato grande beneficio utilizzando una combinazione di vitamina C ad alta dose, estratti di mirtillo e fermenti lattici. Di recente e’ uscito in farmacia un prodotto naturale basato proprio su questi principi attivi e denominato Purycist. E’ stato per me interessante notare che questi prodotti naturali dessero scarsi risultati se presi singolarmente ma notevoli benefici se presi insieme, come se la loro somministrazione contemporanea li “attivasse”. Di recente è stata proposta una terapia estremamente innovativa diretta a ricostituire lo strato di protezione della parete interna vescicale. La protezione è costituita dai cosidetti “glicosoaminoglicani” i quali, se vengono danneggiati ad esempio a causa di infezioni urinarie ripetute o farmaci, espongono la parete vescicale al rischio di infiammarsi cronicamente.
E’ oggi a disposizione in farmacia un medicinale denominato Ialuril che contiene al suo interno l’acido ialuronico e la condroitina solfato i quali, se instillati in vescica con un microcatetere che non da alcun fastidio, contribuiscono a ricostruire lo strato di protezione dei glicosoaminoglicani nominati prima. Ho trattato negli ultimi anni molte signore affette da cistiti recidivanti con le instillazioni endovescicali di Ialuril ottenendo risultati molto buoni. Molta ricerca scientifica è oggi in corso nel campo dei vaccini e bisogna augurarsi che a breve arrivino buone notizie.

Perché è Importante Fare il Primo PSA a 40 Anni

La ricerca medica relativa alla diagnosi precoce del tumore della prostata ha prodotto nel corso degli ultimi due anni numerosi ed innovativi risultati di grande interesse.
In particolare sono stati completati almeno 4 grandi studi di popolazione che hanno seguito alcune decine di migliaia di soggetti maschi a partire dai 40 anni di età e fino alla loro morte o al compimento dell’85mo anno di vita.
Si tratta quindi di studi iniziati negli anni sessanta e mirati a studiare il fenomeno dell’invecchiamento. Tipicamente ogni soggetto inserito in uno di questi studi veniva sottoposto ad accurata visita medica ed a prelievo di sangue ogni 12 mesi.
Dal punto di vista prostatico, l’idea geniale dei ricercatori attivi in questi studi è stata quella di identificare tutti coloro che erano morti per tumore della prostata o che, pure essendo ancora vivi, avevano sviluppato un tumore prostatico con metastasi a distanza ed andare a dosare proprio in questi soggetti il PSA nei campioni di sangue raccolti 40 anni prima (tipicamente in una età variabile tra 40 e 50 anni) per verificare se fosse possibile identificare un valore di PSA ottenuto in giovane età e già capace di avere un valore predittivo a lungo termine.
Di fatto si è chiaramente dimostrato che: nella fascia di età 40-50 anni, se il PSA è uguale o inferiore a 0.6 ng/ml, il rischio che il soggetto possa morire per tumore della prostata nei 25 anni successivi è veramente bassissimo. In questi casi quindi il soggetto può considerare di ripetere il PSA solamente ogni 5 anni, proprio perché il suo rischio di sviluppare un cancro prostatico aggressivo è minimo. Per ogni valore superiore a 0.6 ng/ml il rischio inizia a salire e di conseguenza deve cambiare la periodicità dei controlli. Nella pratica clinica quotidiana si tende oggi ad arrotondare il valore del PSA a rischio al valore di 1 ng/ml, per semplicità.
Nei soggetti inseriti negli studi dai 50 ai 60 anni di età, 1.5 ng/ml e’ stato identificato come valore spia del PSA. Quindi uomini tra i 50 e 60 anni di età con valore inferiore a 1.5 ng/ml hanno un rischio di sviluppare un tumore prostatico aggressivo veramente basso. Per semplicità, anche in questi pazienti nella pratica clinica si considera come valore indice di normalità in questa fascia di età 2 ng/ml.
Si è quindi capito che il PSA dosato in età particolarmente giovane, ed in particolare prima del compimento dei 50 anni, è il fattore predittivo più potente per identificare i casi significativi di tumore prostatico. E’ ad esempio molto più forte ad esempio della presenza o meno di familiarità per la malattia.
La ricerca spinge verso la necessità di iniziare lo screening per il tumore della prostata in età molto precoce. Il rischio è quello di identificare non solo i casi di tumore prostatico che possono dimostrarsi letali ma anche i casi indolenti: sta all’urologo preparato consigliare al paziente il modo più corretto di comportarsi di fronte alla diagnosi. Non tutti i tumori prostatici devono essere operati o sottoposti a radioterapia ad esempio: la sorveglianza attiva è una strada che può essere considerata in molti casi.

Il Nuovo “Super PSA” per la Diagnosi Precoce del Tumore Prostatico: L’Indice di Salute Prostatica (Indice PHI)

Dal mese di Ottobre 2010 è disponibile presso i laboratori di analisi dell’Ospedale San Raffaele di Milano (i punti prelievi sono elencati su internet alla voce “Laboraf”), un nuovo test per la diagnosi precoce del tumore della prostata.
Si tratta del test denominato “PHI” acronimo di Prostate Health Index (Indice di Salute Prostatica) il quale deriva dalla elaborazione dei valori di tre analisi: PSA totale, PSA libero e proPSA. Queste frazioni del PSA vengono misurate in un unico prelievo di sangue.
Si tratta di un nuovo esame del sangue che può essere considerato un “super PSA” in quanto ha dimostrato di essere più accurato dello stesso PSA sia nell’identificare nuovi casi di tumore della prostata sia nel predire l’aggressività della malattia.
Nella nostra esperienza presso l’Ospedale San Raffaele un valore di “Indice PHI” superiore a 28 risulta essere sospetto per tumore della prostata. Al contrario abbiamo trovato che valori di “Indice PHI” inferiori a questo valore non sono tipicamente associati a malattia.
Nella pratica clinica quotidiana, un paziente che presenta un valore elevato di PSA totale ma un valore di “Indice PHI” normale, può considerare di non essere sottoposto tassativamente a biopsie prostatiche. Al contrario un paziente con PSA totale ancora nei limiti della norma ma con “Indice PHI” elevato deve essere valutato dal medico con grande attenzione. Rimane in questi casi molto importante l’esplorazione rettale che serve per verificare la presenza o meno a livello prostatico di noduli sospetti per tumore.
In uno studio di recente pubblicato dal nostro gruppo su European Urology, la più prestigiosa rivista scientifica internazionale dedicata a queste tematiche, abbiamo inoltre dimostrato come l’Indice PHI” abbia grande importanza anche nel predire l’estensione della malattia tumorale nei pazienti nei quali è stato effettivamente diagnosticato un cancro prostatico. Nello specifico, il valore predittivo dell’Indice PHI è stato studiato in 350 pazienti consecutivi sottoposti al San Raffaele ad intervento chirurgico di asportazione radicale della prostata con tecnica robotica. L’Indice PHI si è correlato alla stadio patologico ed alla aggressività della malattia in modo molto più preciso rispetto al PSA totale. A mio parere l’introduzione nella pratica clinica del dosaggio dell’Indice PHI dovrebbe diventare la strada preferenziale per ogni paziente interessato a conoscere il proprio rischio di avere un tumore prostatico.

PCA3: Un Nuovo Test Diagnostico per il Tumore della Prostata. Qual’è il Suo Vero Valore?

Il tumore della prostata rappresenta la neoplasia più comune nell’uomo e la sua diagnosi precoce è essenziale per poterlo curare tempestivamente e garantire la guarigione al paziente.
L’utilità del PSA nella diagnosi precoce del tumore della prostata è stata da tempo dimostrata ed a mio parere è importante controllare questo marcatore a partire dai 40 anni di età.
È altresì noto che il dosaggio del PSA non risolve tutti i problemi e che il marker ideale per la diagnosi precoce del tumore prostatico non è ancora stato identificato.
Di recente è stato introdotto nella pratica clinica un nuovo test denominato PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3). Si tratta di un antigene che viene dosato nelle urine e che risulta molto elevato nei pazienti con tumore prostatico.
Per dosare il PCA3, il paziente viene sottoposto a massaggio prostatico dall’urologo e raccoglie il primo getto di urina immediatamente dopo la manovra, che viene eseguita in ambulatorio, ha la durata di 10 secondi circa ed e’ completamente indolore.
La ricerca svolta fino ad oggi in tutto il mondo sul PCA3 ha dato risultati molto interessanti. Questo marcatore non è influenzato dalle dimensioni della prostata, ed è al contrario proporzionale alle dimensioni della massa del tumore. Questa è una caratteristica molto vantaggiosa che risolve uno dei principali problemi legati al PSA e cioè che possa essere aumentato anche in presenza di un ingrossamento prostatico completamente benigno. Il PCA3 può essere utilizzato in diverse condizioni cliniche : 1. paziente con PSA sospetto per tumore della prostata ma con visita urologica normale nel quale non si è certi se sia indicato eseguire una biopsia prostatica; 2. paziente che è già stato sottoposto a biopsia prostatica per sospetto tumore: se la biopsia è risultata normale ma il paziente continua ad avere un rischio elevato (PSA o esplorazione rettale sospetta) esiste una indicazione ad eseguire il test PCA3 prima di procedere ad una seconda biopsia; 3. paziente al quale è stato diagnosticato un tumore della prostata, dove il PCA3 può essere d’aiuto per chiarificare l’entità della malattia ed identificare la migliore terapia.
Il PCA3 rappresenta senz’altro un’arma in più nelle mani dell’urologo per diagnosticare precocemente il tumore della prostata. L’uso attuale del PCA3 deve essere considerato tenendo anche presente la disponibilità della risonanza magnetica multiparametrica e dei più moderni esami ematici come l’Indice PHI.