Patologia Tumorale Vescicale ed Intervento Chirurgico di Resezione Endoscopica di Neoplasia Vescicale (TURV)

Con questo documento desideriamo riassumere le informazioni che a Nostro giudizio sono indispensabili che Lei conosca prima di essere ricoverato per questo tipo di intervento. Esse sono volte a renderLa consapevole della problematica clinica da cui è affetto e dell’approccio chirurgico che intendiamo eseguire al fine di ottenere la Sua completa guarigione in tempi rapidi.

CENNI DI ANATOMIA E DI PATOLOGIA TUMORALE VESCICALE

La vescica

La vescica urinaria è un organo muscolare cavo posto nel bacino, deputato alla raccolta dell’urina prodotta dai reni che vi giunge attraverso gli ureteri. Dalla vescica l’urina viene periodicamente espulsa all’esterno attraverso l’uretra (Fig 1).

Il muscolo che forma le pareti della vescica è detto “detrusore” e si tratta di un muscolo liscio la cui attività è regolata da fibre nervose che percepiscono il riempimento vescicale e lo comunicano al sistema nervoso centrale.

L’uretra decorre attraverso un diaframma urogenitale costituito da muscolatura striata sottoposta a controllo volontario, o sfintere esterno. Il processo di emissione dell’urina, detto minzione, porta allo svuotamento periodico della vescica urinaria per mezzo di un riflesso automatico del midollo spinale, sempre mediato dal sistema nervoso centrale (Fig 2).

Fig. 2

Il tumore della vescica

Il carcinoma della vescica è il nono tumore al mondo per incidenza. Attualmente, si registrano circa 600.000 nuovi casi all’anno. Il tumore alla vescica è inoltre caratterizzato da una elevata mortalità, ponendosi al decimo posto tra le cause di morte per tumore. Questo tumore colpisce più frequentemente gli uomini delle donne, con un rapporto che varia da 6:1 a 2:1, a seconda delle aree geografiche. Il rischio di sviluppare il tumore della vescica aumenta generalmente con l’età, ed in particolare, colpisce più frequentemente soggetti con età superiore ai 60 anni, essendo molto più raro nei giovani

Il fumo di sigaretta è senza dubbio il più importante fattore di rischio associato al tumore della vescica, essendo associato a circa il 50% dei casi di tumore vescicale. Oltre al fumo, alcuni agenti occupazionali sono responsabili di un aumentato rischio di sviluppare il tumore alla vescica. Tra questi ricordiamo le amine aromatiche e nitrosamine (frequente nei lavoratori dell’industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio), il toluene, gli idrocarburi poliaromatici, il percloroetilene, il diclorometano, e i diesel derivati e combustibili. In generale, alcune classi di lavoratori, come i lavoratori del tabacco, di coloranti chimici e di metalli, sembrano maggiormente predisposti a sviluppare il tumore vescicale, essendo più esposti ai sopracitati agenti chimici.

Se Lei dovesse rientrare in una di queste classi di rischio dovrebbe assolutamente dichiararlo al momento della visita Urologica! L’esposizione a tali agenti deve infatti essere interrotta immediatamente in quanto potrebbe favorire lo sviluppo di un secondo tumore in una diversa localizzazione, come il rene o gli ureteri.

Seppure molti altri fattori di rischio siano stati valutati per spiegare la diversa incidenza di carcinoma vescicale nella popolazione, nessuno di questi ha dimostrato una sicura e comprovata associazione con la malattia. Tra i fattori studiati rientrano il consumo di alcool e caffè, l’aumentato apporto dietetico di carne, l’esposizione ad arsenico e cadmio, così come il basso apporto di frutta e verdura, vitamina D, ed antiossidanti.

Il tumore della vescica si può presentare in diverse forme istologiche. La forma più comune è il tumore a cellule transizionali o carcinoma uroteliale, cioè il tumore che prende origine dall’epitelio transizionale di rivestimento. Questi tumori rappresentano circa il 90% di tutte le neoplasie vescicali, il restante 10% è diviso tra carcinomi a cellule squamose (squamocellulari), adenocarcinomi, carcinomi a piccole cellule, sarcomi e forme miste dove sono presenti multiple istologie.

Il tumore della vescica si forma più spesso sulle pareti laterali dell’organo (Fig 3): può avere una forma papillare (cioè come una vegetazione) nella maggior parte dei casi (75%) oppure una forma piatta o nodulare (carcinoma in situ, CIS).

Fig. 3

I sintomi con cui si può presentare il tumore della vescica sono comuni anche ad altre malattie che colpiscono l’apparato urinario.

Manifestazioni frequenti sono:

Sangue nelle urine (o ematuria), accompagnata talvolta all’espulsione di coaguli;
Bruciore durante la minzione (disuria) o dolore alla minzione (stranguria);
Necessità di urinare spesso e in poca quantità (pollachiuria);

Con la progressione della malattia questi disturbi possono diventare importanti.

Non esistono al momento programmi di screening o metodi di diagnosi precoce scientificamente affidabili per il tumore della vescica, nonostante la Nostra Fondazione “Amici di URI – ETS” stia lavorando quotidianamente in questa direzione. Occorre quindi mettere in atto misure di prevenzione legate alle abitudini di vita che consistono nell’abolizione del fumo e in una dieta sana ed equilibrata.

PREPARARSI AL MEGLIO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

Anestesia

Il tipo di anestesia di prima scelta per l’intervento endoscopico di asportazione di neoplasia della vescica è l’anestesia epidurale (spinale).

Ad una piccola iniezione di anestetico a livello della colonna vertebrale (definita, in termini scientifici, come iniezione epidurale) viene generalmente associata una sedazione mediante l’uso di alcuni farmaci per via endovenosa. L’anestesia spinale è di per sé indolore ed è caratterizzata da un eccellente controllo del dolore postoperatorio, da una minore perdita ematica durante l’intervento chirurgico e minore frequenza di trombosi degli arti inferiori o di embolia polmonare.

Per questi motivi, l’anestesia spinale è considerata come l’approccio standard per questo tipo di intervento chirurgico.

Va tuttavia segnalato che, qualora le condizioni di salute del paziente dovessero rendere più sicuro un approccio mediante anestesia generale, si procederà a quest’ultima.

Prima dell’intervento chirurgico viene attuata una profilassi antibiotica (per prevenire le infezioni) e, a discrezione dell’Anestesista, potrà essere eseguita una pre-anestesia con farmaci ad azione ansiolitica, per rilassare il paziente e prepararlo ad affrontare in maniera serena le procedure legate all’anestesia vera e propria. Se il paziente lo desidera, già la sera precedente l’intervento può ricevere un farmaco ansiolitico, qualora indicato (ad es. Tavor 1 compressa da 1 mg). Ciò, verrà concordato con il medico di guardia del reparto.

Contemporaneamente all’inizio delle manovre anestesiologiche viene iniziata la somministrazione endovenosa di farmaci per la prevenzione di nausea evomito, per la gastroprotezione e per la terapia del dolore (analgesia preventiva) che viene opportunamente prolungata nel post operatorio con un approccio polifarmacologico (che prevede cioè un’associazione di farmaci che, agendo sulle varie componenti del dolore, si potenziano reciprocamente). Il controllo del dolore in tal modo è ottimale ed il paziente supera più velocemente il trauma dell’intervento, peraltro minimizzato dall’assenza di incisioni muscolari.

Può essere presente nel post operatorio una dolenzia muscolare ed articolare dovuta alla posizione assunta nel lettino operatorio, facilmente risolvibile, oltre che con i farmaci anti dolorifici, con la precoce mobilizzazione. La minima invasività di questa particolare tecnica chirurgica permette una rapida ripresa funzionale. Il paziente, infatti, viene attivamente incoraggiato a riprendere immediatamente una normale alimentazione e a mobilizzarsi a partire dalla giornata successiva all’intervento.

La prevenzione dei fenomeni trombotici e tromboembolici viene attuata con il posizionamento, prima dell’inizio dell’intervento, di calze elastiche agli arti inferiori, nonché con la precoce mobilizzazione del paziente stesso.

Tutte queste procedure descritte sono volte a garantire al paziente la rapida ripresa del suo benessere fisico e psichico e a minimizzare le conseguenze dello stress operatorio.

(Ulteriori chiarimenti Le verranno forniti in sede di visita preoperatoria con lo specialista Anestesista)

TECNICA CHIRURGICA

Il primo tempo dell’intervento consiste nel posizionamento del paziente in posizione litotomica (a gambe sollevate e divaricate) con il perineo perpendicolare al piano del tavolo. Attraverso il pene (o, nel caso di paziente di sesso femminile, attraverso il meato uretrale) si introduce quindi in vescica sotto visione diretta un resettore per asportare la lesione tumorale (Fig 4 e Fig 5).

Fig. 4

Fig. 5

Il resettore, sfruttando energia elettrica, permette di “affettare” la lesione tumorale e di asportarla completamente, mentre, allo stesso tempo, svolge un’azione emostatica che consente di evitare i sanguinamenti conseguenti a questo tipo di chirurgia. L’intervento ha una durata variabile tra i 30 minuti ed 1 ora, in funzione delle dimensioni e del numero delle neoformazioni rilevabili all’interno della vescica

Una volta terminata la resezione e completata l’emostasi, il tessuto resecato viene estratto dalla vescica ed inviato presso il reparto di Anatomia Patologica affinchè venga analizzato al microscopio (esame istologico).

Verrà, quindi, posizionato un catetere vescicale. Quest’ultimo, in base alla complessità della chirurgia, dei riscontri intraoperatori e in base al giudizio clinico del chirurgo operatore, verrà rimosso in tempi variabili che possono andare dal giorno successivo all’intervento, fino a 2 settimane dall’intervento.

È previsto, in casi selezionati, che si possa ricorrere ad alcune procedure aggiuntive, quali meatotomia (in caso di stenosi del meato uretrale esterno), o uretrotomia endoscopica (in presenza di stenosi uretrale). Tali manovre verranno eseguite solo se necessario per poter permettere l’accesso all’interno del lume vescicale.

A discrezione dell’operatore, in casi selezionati, può essere eseguita la somministrazione endovescicale di un farmaco chemioterapico al termine dell’intervento chirurgico. Più precisamente, l’introduzione in vescica di una sostanza chemioterapica che agisce immediatamente sulla mucosa vescicale, permetterà di consolidare il risultato dell’intervento chirurgico e di ridurre il rischio di recidiva della malattia.

Resezione endoscopica di neoplasia vescicale con Hexvix

In casi selezionati, ci si può avvalere dell’utilizzo della cistoscopia a luce blu previa instillazione endovescicale di Esaminolevulinato Cloridrato (HEXVIX). Questo particolare colorante ha la caratteristica di essere assorbito dalle cellule tumorali conferendogli una spiccata colorazione rosa alla luce blu (Fig 6). L’utilizzo di questa tecnica permette una migliore visualizzazione delle aree tumorali specialmente quelle non direttamente visibili alla normale cistoscopia. Generalmente il colorante viene instillato tramite un piccolo catetere vescicale circa un’ora prima dell’intervento.

Fig. 6 – come la stessa lesione viene vista solo in luce bianca e con l’utilizzo di HEXVIX e luce blu.

DECORSO POST-OPERATORIO

Il paziente viene fatto alzare dal letto in prima giornata post-operatoria ed invitato consensualmente a riprendere l’alimentazione. Il paziente, non appena possibile, viene invitato a passeggiare nel corridoio del reparto di degenza per favorire la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi nelle vene degli arti inferiori e per facilitare un più rapido recupero.

“COME REGOLA GENERALE E COMPATIBILMENTE ALLE PROPRIE CONDIZIONI GENERALI, IL PAZIENTE DEVE RIMANERE ALLETTATO IL MENO POSSIBILE!!!”

Nel corso dell’intervento viene posizionato, come già specificato, un catetere vescicale, che viene mantenuto in sede per un periodo variabile da 1 a circa 14 giorni, a seconda delle condizioni locali intra-operatorie, del decorso post- operatorio e del giudizio clinico del chirurgo operatore. La dimissione avviene quasi sempre nella giornata successiva all’intervento chirurgico per cui a volte, il paziente esce dall’ospedale con il catetere vescicale. In tal caso, verrà fornito un appuntamento presso i nostri ambulatori per la rimozione dello stesso, secondo quanto indicato dai medici.

Nel post-operatorio, la terapia antidolorifica verrà progressivamente ridotta da continua ad “al bisogno”: questo passaggio viene effettuato gradualmente al fine di garantire il controllo ottimale del dolore favorendo inoltre la ripresa del funzionamento intestinale che viene rallentata dai farmaci analgesici.

Si prevede, solitamente, una degenza che varia tra i 2 ed i 5 giorni in funzione delle condizioni cliniche del paziente, salvo complicazioni.

“COME REGOLA GENERALE, IL RICOVERO IN REPARTO DEVE ESSERE LIMITATO AL MINIMO NECESSARIO AL FINE DI RIDURRE AL MASSIMO IL RISCHIO PER IL PAZIENTE DI CONTRARRE UNA INFEZIONE OSPEDALIERA”

Dopo la dimissione dall’Ospedale, è importante riprendere gradualmente l’attività fisica. Le verrà quindi consigliato di passeggiare, salire e scendere le scale. È bene, tuttavia, evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa), nel corso delle prime 4 settimane che seguono l’intervento.

Si consiglia, inoltre, di evitare gli sport da sella (bicicletta, motocicli, cavallo) durante le prime 8-10 settimane. Dopo 4 settimane dall’intervento, potrà riprendere praticamente tutte le attività che venivano svolte prima dell’operazione, posticipando i soli sport da sella.

Nel caso il catetere vescicale Le dovesse venire rimosso durante lo stesso giorno della dimissione, è tassativo che il paziente rimanga a Milano per almeno le 24 ore successive. Questo perché, in caso di qualsiasi necessità che Lei dovesse manifestare, avrà sempre la possibilità di rivolgersi presso la nostra struttura.

COMPLICANZE PERIOPERATORIE

Globalmente, l’intervento chirurgico di TURV non è gravato da un tasso di complicanze significativo (circa il 5%). Salvo casi particolari che le verranno esplicati nel caso in cui dovesse rientrare a farne parte, i pazienti sottoposti a questo intervento chirurgico, come già spiegato, possono venire dimessi dall’ospedale rapidamente e tornare presto alle proprie attività quotidiane.

Va ricordato che è frequente che le urine assumano un colore rosso in seguito all’intervento chirurgico. Tale quadro è spesso associato alla necessità di dovere urinare frequentemente ed è comunque soggetto ad un ritorno alla normalità nel giro delle 2 settimane successive all’intervento chirurgico. Una abbondante idratazione (bevendo almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine chiare. Tuttavia, urine rosate saranno presenti anche per diverse settimane. Non bisogna spaventarsi, ma allertarsi solo nel momento in cui, improvvisamente, le urine dovessero ritornare ad essere molto rosse e contenenti sangue vivo. In tal caso, sarà necessario mettersi il contatto con il proprio Urologo Curante e recarsi presso il Pronto Soccorso più vicino!

Può capitare, nei soggetti di sesso maschile affetti da patologie prostatiche quali l’ipertrofia prostatica, che alla rimozione del catetere vescicale non segua una naturale ripresa della diuresi. Tale quadro, comportante una ritenzione urinaria acuta (RAU), è da considerarsi conseguenza della patologia prostatica sottostante, e deve essere trattato mediante il posizionamento di un catetere vescicale, che potrà essere rimosso in un secondo tempo. I tempi di rimozione saranno decisi dall’Urologo Curante in base al quadro individuale del paziente.

Più rare, ma mai del tutto escludibili a priori, sono le complicanze infettive. Sebbene avvengano di rado, si possono manifestare in svariati modi (bruciore durante o dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc…). Nella maggior parte dei casi, le infezioni conseguenti all’intervento chirurgico di TURV possono essere efficacemente trattate con le moderne terapie antibiotiche. In base ai dati pubblicati nella letteratura scientifica internazionale, si stima un rischio infettivo intorno al 3.1%. Molto più rara, ma comunque descritta in letteratura in circa l’1% di tutti i casi di TURV, è l’evoluzione di quadri infettivi fino alle urosepsi, necessitanti di degenze ospedaliere prolungate e terapie antibiotiche per via endovenosa protratte nel tempo.

Se si dovesse presentare una malattia coinvolgente l’ostio ureterale può rendersi necessaria la resezione dell’ostio stesso con conseguente ostruzione del deflusso dell’urina proveniente dall’alto apparato escretore. In tali occasioni, può rendersi necessario il posizionamento di una nefrostomia percutanea omolaterale. Il successivo iter verrà valutato in base alle caratteristiche del paziente e della patologia vescicale stessa.

Vanno inoltre segnalate, anche se ormai rare o rarissime, alcune complicanze come la perforazione vescicale, la macroematuria severa condizionante anemizzazione, la stenosi dell’uretra, la formazione di fistole urinose e

l’urosepsi.

RISCHIO DI MORTALITÀ

La mortalità stimata dalla letteratura scientifica internazionale per l’intervento di resezione endoscopica di neoplasia vescicale è stimata intorno allo 0.8%. Tale rischio è da considerarsi, comunque, variabile in base alle caratteristiche cliniche del paziente. Si ritiene che, in centri altamente specializzati come il nostro questo rischio sia da considerarsi prossimo allo zero. Secondo i nostri dati derivanti da una casistica di pazienti operati di TURV c/o il nostro centro nel 2023 la mortalità come conseguenza di tale intervento è stata dello 0%.

CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO ENDOSCOPICO DI ASPORTAZIONE DI NEOPLASIA DELLA VESCICA

Esame istologico finale

La tempistica per la consegna dell’esame istologico è di circa 30 giorni.

Quando il referto dell’esame istologico sarà pronto, questo sarà comunicato al proprio Urologo Curante che, successivamente, La contatterà per comunicarLe l’esito.

L’esame istologico definisce l’esatta natura della patologia endovescicale da cui Lei è affetto e soprattutto fornisce delle precise informazioni riguardo alla sua estensione in profondità all’interno della vescica.

In base a questa estensione, la neoplasia vescicale viene definitiva come:

non infiltrante la tonaca muscolare della vescica

oppure

infiltrante la tonaca muscolare della vescica

a seconda delle profondità, ovvero del coinvolgimento solo degli strati più interni (tessuto connettivo) o al contrario anche più esterni (tessuto muscolare se non addirittura tonaca sierosa) della vescica.

CONTROLLI POST-OPERATORI E FOLLOW-UP URO- ONCOLOGICO

In base al referto istologico del pezzo operatorio, il Suo Urologo di riferimento imposterà le eventuali cure e controlli post-operatori e potrà decidere, in base all’estensione della malattia, la eventuale necessità di eseguire le ulteriori valutazioni specialistiche del caso.

La nostra U.O. di Urologia del San Raffaele è all’avanguardia sulla gestione e il trattamento di tutte le patologie uro-oncologiche, tra cui anche la neoplasia vescicale. In particolar modo, grazie all’ausilio e alla collaborazione di Urologi esperti e Oncologi dedicati si ha l’opportunità di avere una gestione integrata e condivisa del paziente offrendo una cura dedicata ad hoc secondo le più recenti ed aggiornate indicazioni internazionali.

Le neoplasie vescicali non infiltranti la tonaca muscolare e meno aggressive non necessitano di alcuna terapia aggiuntiva, ma solamente di una vigile sorveglianza mediante controllo periodico cistoscopio (solitamente a 3 mesi e, successivamente, ogni 3-6 mesi secondo la gravità della malattia).

In casi selezionati di neoplasia vescicale non infiltrante la tonaca muscolare, potrebbe essere indicato un ciclo di instillazioni periodiche endovescicali mediante l’utilizzo di un farmaco ad azione chemioterapica o immunoterapica. Il ciclo di instillazioni endovescicali ha una durata minima di 6 settimane e può arrivare a durare fino a 3 anni. Si inizierà con un ciclo induttivo di 6 settimane (una instillazione a settimana per 6 settimane), per poi prevedere i controlli successivi.

La decisione di eseguire o meno le indicazioni endovescicali è responsabilità dello specialista urologo di riferimento e viene generalmente presa in base all’esito dell’esame istologico.

Al controllo mediante cistoscopia, Le verrà consigliato di effettuare, periodicamente, un esame citologico delle urine e, a discrezione dello specialista, una valutazione dell’alto apparato escretore (per esempio: ecografia dell’apparato urinario, urografia, TC dell’addome).

La somministrazione del farmaco endovescicale è una pratica che viene eseguita in regime ambulatoriale presso il nostro ospedale. In allegato, trova il modulo esplicativo sulle modalità di somministrazione del farmaco, eventuali rischi connessi alla procedura e importanti accorgimenti.

Dopo un primo intervento chirurgico endoscopico, in alcuni casi, Lei potrebbe essere candidato ad un secondo intervento chirurgico endoscopico sulla vescica (TUR di Vescica 2° look) per una bonifica più completa di quest’ultima. Anche in questo caso, le tempistiche per tale secondo intervento verranno decise dal suo specialista urologo di riferimento e in linea con le linee guida internazionali.

Instillazioni endovesciali: cosa c’è da sapere

Cosa sono le instillazioni endovescicali?

Le instillazioni endovescicali sono un trattamento che prevede l’introduzione di un farmaco direttamente nella vescica attraverso un catetere sottile. Sono utilizzate per ridurre il rischio di recidiva e progressione della malattia.

Come si eseguono?

Il paziente deve svuotare la vescica prima della
Un catetere sottile viene inserito attraverso l’uretra per instillare il farmaco nella vescica.
Il farmaco deve essere trattenuto per circa 60-90 minuti prima di essere eliminato con la minzione.
Dopo la procedura, è consigliato bere abbondantemente ed evitare cibi

Possibili complicanze

Le instillazioni endovescicali sono generalmente ben tollerate, ma gli effetti avversi possono variare a seconda del trattamento eseguito. Tra i più comuni si riscontrano:

Irritazione della vescica (bruciore, urgenza minzionale, aumento della frequenza urinaria) che si verifica nell’80% dei casi con BCG e nel 30-50% con chemioterapia.
Ematuria (sangue nelle urine), osservata nel 30-60% dei pazienti trattati con BCG e nel 20-40% con chemioterapia.
Febbre o reazioni allergiche (rare, frequenza < 10%).

In caso di sintomi gravi (febbre alta, forte dolore), è importante contattare lo specialista.

Nel nostro Centro offriamo diverse opzioni di instillazioni endovescicali, scelte in base al tipo di tumore:

Chemioterapici: Mitomicina C, Farmorubicina, Gemcitabina/Docetaxel*.
Immunoterapia intravescicale: Bacillus Calmette-Guérin (BCG).
Terapia combinata con elettromodulazione (EMDA) per migliorare l’assorbimento dei farmaci.

Gemcitabina/Docetaxel e EMDA sono riservati ai pazienti con neoplasie recidivanti e/o come opzione per la strategia di preservazione della vescica (bladder-sparing) nei pazienti che rifiutano o sono non candidabili alla cistectomia radicale.

Intervento

Asportazione Endoscopica di Tumore della Vescica (TURV)