Francesco Montorsi

Intervento

Asportazione Endoscopica di Tumore della Vescica (TURV)

Patologia Tumorale Vescicale ed Intervento Chirurgico di Resezione Endoscopica di Neoplasia Vescicale (TURV)

La Vescica

La vescica urinaria è un organo muscolare cavo posto nel bacino, deputato alla raccolta dell’urina prodotta dai reni che vi giunge attraverso gli ureteri. Dalla vescica l’urina viene periodicamente espulsa all’esterno attraverso l’uretra (Fig 1).

Il muscolo che forma le pareti della vescica è detto muscolo detrusore, un muscolo liscio la cui attività è regolata da fibre nervose che percepiscono il riempimento vescicale e lo comunicano al sistema nervoso centrale.

L’uretra decorre attraverso un diaframma urogenitale costituito da muscolatura striata sottoposta a controllo volontario, o sfintere esterno. Il processo di emissione dell’urina, detto minzione, porta allo svuotamento periodico della vescica urinaria per mezzo di un riflesso automatico del midollo spinale, sempre mediato dal sistema nervoso centrale (Fig 2).

Il Tumore della Vescica

Il tumore della vescica, in costante aumento nei Paesi industrializzati, rappresenta circa il 70% delle forme tumorali a carico dell’apparato urinario e circa il 3% di tutti i tumori. È più comune tra i 60 e i 70 anni, ed è tre volte più frequente negli uomini che nelle donne. La sopravvivenza a cinque anni supera, in Italia, il 70% dei casi.

Per il tumore della vescica sono stati individuati i seguenti fattori di rischio: il fumo di sigaretta, l’esposizione cronica alle amine aromatiche e nitrosamine (frequente nei lavoratori dell’industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio), l’assunzione di farmaci come la ciclofosfamide e l’infezione da parassiti come Schistosoma haematobium, diffusi in alcuni paesi del Medio Oriente (Egitto in particolare). Anche la dieta gioca un ruolo importante: fritture e grassi consumati in grande quantità sono infatti associati a un aumentato rischio di ammalarsi di tumore della vescica. Esistono infine prove a favore di una componente genetica quale fattore di rischio predisponente.

Il tipo più frequente di tumore della vescica è il cosiddetto carcinoma a cellule uroteliali che costituisce circa il 90% dei casi. Altri tipi di cancro alla vescica sono rappresentati dall’adenocarcinoma e dal carcinoma squamoso primitivo, ma sono decisamente meno frequenti. Quest’ultimo è spesso associato alle infezioni da parassiti.

Il tumore della vescica (Fig 1): può avere una forma papillare (cioè come una piccola vegetazione) nella maggior parte dei casi (75%) oppure una forma piatta o nodulare (carcinoma in situ, CIS).

I sintomi con cui si può presentare il tumore della vescica sono comuni anche ad altre malattie che colpiscono l’apparato urinario.

Manifestazioni frequenti sono la presenza di sangue nelle urine e la formazione di coaguli, la sensazione di bruciore alla vescica quando si comprime l’addome, la difficoltà e il dolore a urinare, la maggior facilità a contrarre infezioni. Con la progressione della malattia questi disturbi possono diventare importanti.

Non sempre il suo comportamento è prevedibile per quanto riguarda le ricadute locali e l’aggressività.

Non esistono al momento programmi di screening o metodi di diagnosi precoce scientificamente affidabili. Occorre quindi mettere in atto misure di prevenzione legate alle abitudini di vita che consistono nell’abolizione del fumo e in una dieta sana ed equilibrata.

L’Intervento di Resezione Endoscopica della Neoplasia Vescicale – TURV

L’identificazione di una neoplasia vescicale comporta la necessità di una resezione endoscopica trans-uretrale (cioè attraverso l’uretra). Dopo l’anestesia, il paziente viene posto in posizione litotomica con il perineo perpendicolare al piano del tavolo. Si introduce quindi in vescica sotto visione diretta un resettore, per asportare la lesione tumorale (Fig 1 e Fig 2).

Una volta terminata la resezione e completata l’emostasi il tessuto resecato viene estratto dalla vescica ed inviato presso il reparto di Anatomia Patologica per l’esame istologico. Viene quindi posizionato un catetere vescicale (che verrà rimosso successivamente in base alle indicazioni fornite dall’operatore). Sempre a discrezione dell’operatore potrà essere eseguita una instillazione endovescicale di una sostanza chemioterapica, che possa agire immediatamente sulla mucosa vescicale in maniera tale da ridurre il rischio di recidiva della malattia tumorale e da ridurre la necessità di successive instillazioni endovescicali in regime ambulatoriale.

Anestesia

Esistono due tipi di anestesia utilizzabili per questo tipo di intervento.

Ogni volta che le condizioni generali del paziente lo permettono viene eseguita un’anestesia “loco-regionale”, mediante una piccola iniezione di anestetico a livello della colonna vertebrale (scientificamente definita come iniezione subaracnoidea ma nota anche come anestesia spinale). All’anestesia loco-regionale viene generalmente associata una sedazione. L’esecuzione di questo tipo di anestesia è di per sé indolore ed è caratterizzata da un eccellente controllo del dolore postoperatorio, minori perdite ematiche durante l’intervento chirurgico oltre che da una minore frequenza di trombosi degli arti inferiori o di embolia polmonare. L’anestesia spinale è considerata come l’approccio standard per questo tipo di intervento chirurgico ed in genere permette di riprendere a bere ed alimentarsi dopo poche ore dalla procedura.

Qualora le condizioni cliniche del paziente non permettessero l’esecuzione di questo tipo di anestesia, l’anestesista preferirà eseguire un’anestesia generale tradizionale o, nei casi ove è prevista una minore aggressività chirurgica, una sedazione profonda.

Prima dell’intervento chirurgico inoltre, a discrezione dell’Anestesista, potrà essere eseguita una pre-anestesia con farmaci ad azione ansiolitica, per rilassare il paziente e prepararlo ad affrontare in maniera serena le procedure legate alla anestesia vera e propria. Verranno inoltre somministrati nell’immediato periodo pre-operatorio un farmaco gastro-protettore, la profilassi antibiotica e la profilassi per nausea e vomito.

Complicanze dell’Intervento

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche la resezione endoscopica di neoplasia vescicale (TURV) è associata, anche se in percentuale limitata, a complicanze.

Le complicanze più frequenti si osservano durante l’intervento stesso. Tra queste si annoverano il riscontro di patologie non diagnosticate in precedenza quali la stenosi del meato uretrale esterno e/o la stenosi dell’uretra (circa 2% nella nostra casistica). Queste patologie, di natura benigna, richiedono spesso un trattamento aggiuntivo immediato, non precedentemente previsto in quanto possono impedire l’esecuzione dell’intervento stesso di TURV, impedendo l’accesso alla vescica. La necessità di manovre aggiuntive può prolungare l’intervento e/o la convalescenza post-operatoria. In alcuni rari casi (1%), durante l’intervento chirurgico si osserva una perforazione della parete vescicale con stravaso di liquido di lavaggio o urina in cavità addominale. Nella quasi totalità dei casi di perforazione si opta per una terapia conservativa che prevede il mantenimento del catetere vescicale e la somministrazione di farmaci diuretici. In rarissimi casi (<0.5% nella nostra casistica), si rende necessario il drenaggio percutaneo o chirurgico del liquido stravasato e la contemporanea riparazione chirurgica della soluzione di continuo della parete vescicale.

Nel periodo post-operatorio la complicanza più frequente è il sanguinamento. Dopo intervento di TURV, la presenza di una modesta quantità di sangue nelle urine (ematuria) è normale ed è dovuta all’intervento stesso che prevede la rimozione della neoformazione vescicale. In alcuni pazienti, la presenza di ematuria è maggiore per cui è necessario mantenere il catetere vescicale con un lavaggio continuo della vescica (5% nella nostra casistica). Tuttavia in alcuni rarissimi casi (<0.5% nella nostra casistica), la profusione di sangue è eccessiva e si rende necessaria una revisione endoscopica, ovvero un nuovo intervento chirurgico, sempre attraverso l’uretra, mirato ad arrestare la fonte di sanguinamento. Il sanguinamento può avvenire anche a distanza di circa 10-15 giorni dall’intervento, tipicamente per la caduta delle escare interne. Nella maggioranza dei casi, si assiste unicamente alla ricomparsa dell’ematuria (sangue nelle urine) per alcuni giorni, senza ulteriori problemi. In alcuni rari casi (2% nella nostra casistica) i coaguli possono ostruire la fuoriuscita dell’urina, rendendo necessario il riposizionamento del catetere vescicale ed eventualmente di un lavaggio vescicale.

Decorso Post-Operatorio

IL RICOVERO IN REPARTO DEVE ESSERE LIMITATO AL MINIMO NECESSARIO AL FINE DI RIDURRE AL MASSIMO IL RISCHIO PER IL PAZIENTE DI CONTRARRE UNA INFEZIONE OSPEDALIERA.

A partire da alcune ore successive all’intervento, in caso di anestesia spinale, il paziente riprende a bere e ad alimentarsi in modo graduale. In caso di sedazione profonda o di anestesia generale, sarà discrezione dell’anestesista stabilire quando il paziente potrà riprendere l’assunzione di liquidi e solidi. Il paziente viene fatto alzare dal letto già in prima giornata e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. E’ bene che il paziente, non appena possibile, inizi a passeggiare nel corridoio per favorire la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi nelle vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa della attività intestinale.
La profilassi antibiotica, somministrata prima dell’inizio dell’intervento chirurgico (per prevenire le infezioni) insieme alla gastroprotezione, viene prolungata solo se ritenuto necessario.
La profilassi della patologia tromboembolica con eparina a basso peso molecolare viene attuata a partire dalla sera dell’intervento, a partire da 6-8 ore dopo la sua conclusione, in casi particolari e a discrezione dell’anestesista. Le verrà comunicato alla dimissione per quanto tempo e con quale modalità proseguirla.
Il catetere vescicale, che viene posizionato durante l’intervento, viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 1 fino a 3 giorni (raramente più a lungo), a giudizio dell’operatore.

Nella maggior parte dei casi, il paziente viene dimesso il giorno successivo all’intervento chirurgico senza catetere vescicale, non appena riprende la minzione spontanea. In caso di necessità di mantenimento del catetere vescicale per un periodo superiore alle 24 ore, il paziente viene dimesso con catetere vescicale in sede, che verrà rimosso ambulatorialmente nei giorni successivi, in base alle indicazioni del Chirurgo operatore.

LE STRUTTURE ALBERGHIERE LOCALIZZATE NEI DINTORNI DELL’OSPEDALE ALLE QUALI IL PAZIENTE E I SUOI FAMILIARI POSSONO APPOGGIARSI DOPO LA DIMISSIONE DALL’OSPEDALE VENGONO ILLUSTRATE AL PAZIENTE DALL’UFFICIO RICOVERI. AD ESEMPIO:

1. Hotel Rafael Via Olgettina, 60 – 20132 Milano Tel. +39 02 21765.1 – Fax +39 02 21765888 – all’interno del campus del San Raffaele – www.rafaelhotel.it
2. NH Hotel di Milano 2 – Via Fratelli Cervi – Milano 2, Segrate (MI) tel 022175 – nhmilano2@nh-hotels.com

CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI TURV

Quando il paziente viene dimesso dall’ospedale e comunque dopo la rimozione del catetere vescicale, è sempre obbligatorio rimanere vicino al San Raffaele per almeno 24/48 ore. Se dovesse succedere qualsiasi complicanza, sarebbe facile essere gestiti direttamente dagli Urologi curanti.

Alimentazione

• Potrà mangiare tutto quello che desidera non appena avrà
ripreso ad andare di corpo regolarmente; è bene bere circa due litri di acqua al giorno fino a che le urine non mostrino più tracce di sangue.
• Si raccomanda evitare il consumo di alcolici, caffè e cibi speziati e piccanti potenzialmente irritanti per almeno 7 giorni
• E’ particolarmente importante variare la dieta arricchendola di frutta cotta e di frutta fresca – tipo kiwi – e verdura, minestroni con olio crudo, budini, yogurt, gelati e ancora bere abbondantemente al fine di facilitare la ripresa dell’attività intestinale.

Attività fisica

Dopo la dimissione dall’Ospedale riprenda gradatamente e con buon senso l’attività fisica. Può passeggiare, salire e scendere le scale. La guida della macchina può generalmente essere ripresa 1-3 settimane dopo l’intervento.
Ricordi però di evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa), nel corso delle prime 4 settimane che seguono l’intervento. E’ anche importante evitare gli sport da sella (bicicletta, motocicli, equitazione) durante le prime 4-8 settimane.
Dopo 4 settimane dall’intervento, potrà riprendere praticamente tutte le attività svolte prima dell’operazione, posticipando i soli sport da sella.

Infezioni delle vie urinarie

Avvengono di rado. Si possono manifestare in svariati modi (bruciore durante o dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc…). Se dovesse capitarLe consigliamo di eseguire un esame completo delle urine ed una urinocoltura con antibiogramma, di bere abbondantemente e urinare spesso, e di rivolgersi al Suo Medico curante per una eventuale terapia antibiotica appropriata. Avvisi sempre gli Urologi del San Raffaele!

Sangue nelle urine

Può manifestarsi a causa di piccole lesioni causate dal catetere, o dalla lisi di vecchi coaguli che erano presenti in vescica. Le urine possono rimanere rosate per 15-20 giorni dopo la rimozione del catetere. Una abbondante idratazione (bevendo almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine chiare. Raramente può accadere che il paziente non riesca ad urinare per la presenza di coaguli vescicali che impediscano la fuoriuscita dell’urina. E’ necessario che in questo caso il paziente si rivolga subito al pronto soccorso più vicino. Avvisi sempre gli Urologi del San Raffaele!

Controlli uro-oncologici ed eventuali terapie aggiuntive

In base al referto istologico definitivo sarà redatta una dettagliata lettera di dimissione definitiva, che Le verrà consegnata presso i nostri ambulatori oppure spedita al Suo domicilio previa telefonata della nostra Segreteria.

L’esame istologico definitivo definisce l’esatta natura della patologia tumorale endovescicale e soprattutto fornisce precise informazioni riguardo alla sua estensione in profondità all’interno della vescica.
In base a questa estensione la neoplasia vescicale viene definita come superficiale oppure infiltrante, a seconda che sia meno o più profonda, coinvolgendo semplicemente gli strati più interni (tessuto connettivo) o più esterni (tessuto muscolare o tonaca sierosa).
Le neoplasie vescicali superficiali e meno aggressive non necessitano di alcuna terapia aggiuntiva, ma solamente di una vigile sorveglianza mediante controllo periodico cistoscopico (dopo un intervento endoscopico di TUR di vescica è necessario eseguire una cistoscopia a 3 mesi e successivamente ogni 3-6 mesi secondo la gravità della malattia), accompagnando di volta in volta la cistoscopia con controllo citologico delle urine e, a discrezione dello specialista, una diagnostica dell’alto apparato escretore (ecografia dell’apparato urinario, urografia, TAC).

In alcuni casi di neoplasia vescicale superficiale potrebbe essere indicato un ciclo di instillazioni periodiche endovescicali di un farmaco ad azione chemioterapica o immunoterapia. Il ciclo di instillazioni endovescicali ha una durata minima di 6 settimane e può arrivare a durare nel complesso 3 anni. La decisione di eseguire o meno le indicazioni endovescicali è a carico dello specialista urologo di riferimento e viene generalmente presa in base all’esito dell’esame istologico relativo alla neoplasia asportata. E’ a volte indicato eseguire una instillazione endovescicale di un chemioterapico nelle prime 24 ore seguenti l’intervento di TURV.

La somministrazione del farmaco endovescicale è una pratica che viene eseguita in regime ospedaliero e necessita della impegnativa del collega medico curante: l’impegnativa deve esplicitare il numero di instillazioni del ciclo corrente e il farmaco utilizzato. È possibile eseguire queste instillazioni presso gli ambulatori di Urologia del Sa Raffaele Sede Centrale. Le instillazioni sono prenotabile come una qualsiasi prestazione medica c/o CUP (02/26432643) o mediante Accettazione Centrale. In alternativa è possibile utilizzare il sito www.hsr.it per la prenotazione.

In altri casi ancora il paziente può essere candidato ad un ciclo di EMDA (Electro Motive Drug Administration) per le instillazioni di mitomicina. In questo caso il farmaco viene inserito in vescica mediante un catetere apposito che contiene un elettrodo d’argento. A completamento del circuito vengono posizionati due elettrodi dispersivi sull’addome. Sia il catetere elettrodo che i due elettrodi vengono connessi al generatore di corrente. La corrente creata permette una maggiore penetrazione del farmaco rispetto alla diffusione passiva che normalmente avviene durante le instillazioni convenzionali di Mitomicina C. Il trattamento ha una durata di circa 30 minuti, in cui il paziente rimane sdraiato e viene mobilizzato ogni 10 minuti, per favorire la distribuzione del farmaco. Anche questa particolare decisione viene presa dall’urologo di riferimento in base all’esito dell’esame istologico e alla storia clinica del paziente.

Può succedere anche che, dopo un primo intervento chirurgico endoscopico, il paziente possa essere candidato ad un secondo intervento chirurgico endoscopico sulla vescica (TUR di Vescica 2° look, ovvero “seconda resezione”) per una bonifica più completa di quest’ultima, sia in un periodo di tempo immediatamente successivo rispetto al primo intervento (dopo 4-6 settimane) oppure dopo un primo ciclo di instillazioni endovescicali (dopo 2-3 mesi).

Per quanto riguarda l’iter successivo all’intervento chirurgico, Le raccomandiamo di seguire attentamente tutto quanto Le verrà scritto nella lettera di dimissione definitiva che Le sarà consegnata.

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ATTENZIONE
 
Gentili pazienti, segnalo che in internet sono comparsi numerosi siti che pubblicizzano prodotti pseudo-miracolosi per il trattamento di malattie prostatiche o dell’apparato genito-urinario ed il mio nome compare come specialista che raccomanda queste cure. Sono informazioni del tutto false che ho segnalato all’Ufficio Legale del San Raffaele e che saranno perseguite secondo legge. Non partecipo mai ad iniziative di sostegno pubblicitario online per alcun prodotto para-farmaceutico. Grazie per l’attenzione. 
 
Prof. Francesco Montorsi