Francesco Montorsi

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La Ripresa Precoce dopo Intervento Chirurgico: Il Protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) dopo Cistectomia Radicale

Un tempo, quando un paziente doveva affrontare un intervento chirurgico, non temeva solo il dolore o le conseguenze che esso poteva provocare, ma anche tutto quanto necessariamente lo accompagnava: accertamenti, preparazione all’intervento con il supplizio dei purganti salini provocatori di disagi anche gravi, profilassi antibiotiche, digiuni, l’attesa, l’immobilità nel letto dopo l’operazione, la sete e il divieto di poter bere e i lunghi tempi di degenza. Tutto concorreva ad acuire quello che fu mirabilmente definito “stress chirurgico” da Kehlet, medico danese che per primo studiò le reazioni endocrino-metaboliche provocate da un intervento operatorio e che, sulla base dei risultati, impostò un rivoluzionario approccio al paziente chirurgico (Fast track surgery) che tendesse a minimizzare tali reazioni, portatrici del ben noto catabolismo postoperatorio, della “fatica” a riprendersi e di complicanze ulteriori. Molti tabù e dogmi cominciarono a essere abbattuti e divenne sempre più evidente, negli anni 2000 in particolare nel nord Europa ma successivamente anche in Italia, che una nuova via poteva essere percorsa con l’obiettivo principale di recuperare l’omeostasi del paziente il più rapidamente possibile, minimizzando il disagio perioperatorio, riducendo l’incidenza di potenziali complicanze e riducendo i tempi di ospedalizzazione. Tutto ciò ha richiesto un nuovo sforzo organizzativo nei nosocomi per la necessità di sviluppare il confronto e la collaborazione fra chirurghi, anestesisti, infermieri, dietologi, fisioterapisti, psicologi e di realizzare il coinvolgimento diretto del paziente e dei suoi familiari in questo programma, affinché siano parte attiva, consapevole e motivata nella sua attuazione. Il nuovo approccio è stato chiamato ERAS, acronimo di Enhanced Recovery After Surgery. I risultati positivi sono ormai comprovati e validati da numerosi studi scientifici internazionali. In particolare le procedure perioperatorie approntate non costituiscono fonte di nuove complicanze e possono essere applicate routinariamente con beneficio da parte dei pazienti ma anche da parte del personale infermieristico. ERAS si è così rapidamente estesa a vari campi di applicazione, tra cui la chirurgia urologica. In particolare il protocollo ERAS, già attuato routinariamente nei diversi interventi urologici anche complessi come la prostatectomia radicale, ha iniziato a essere introdotto anche nella cistectomia, sia con approccio “open” che robotico. Proprio la portata di questo tipo di operazione richiede la minimalizzazione, per quanto possibile, delle procedure invasive, dello stress chirurgico e del disagio del paziente che ne derivano.
I capisaldi su cui si basa l’approccio ERAS sono:
– Esecuzione di accertamenti preoperatori quanto più possibile al di fuori della struttura ospedaliera
– Counseling del paziente con urologo, anestesista e infermiere che, ciascuno per parte sua, spiegheranno quanto gli sarà richiesto di fare prima del ricovero (ad es. vita attiva, passeggiate, attività sportiva non traumatica, dieta atta a mantenere adeguate riserve energetiche, ecc.) e quali saranno le procedure perioperatorie a cui sarà sottoposto
– Il giorno precedente l’intervento eliminazione della preparazione intestinale con purganti salini ed antibiotici, sostituita da clisma fleet
– Possibilità di alimentarsi fino alla sera prima dell’intervento e di bere fino a quattro ore prima liquidi chiari; al paziente vengono inoltre consegnati sei flaconi di una bevanda ad elevato contenuto energetico che potrà assumere fino a due ore prima dell’operazione (Preop)
– Assegnazione di una terapia ansiolitica la sera prima dell’intervento, ove necessario
– Somministrazione in reparto della preanestesia prima di essere portato in sala operatoria
– Somministrazione di antibioticoprofilassi, profilassi di nausea e vomito, del gastroprotettore e di un FANS (salvo controindicazioni)
– Posizionamento del catetere peridurale per la terapia antalgica intra e postoperatoria
– Induzione dell’anestesia e posizionamento di cateterino arterioso per il rilievo della pressione cruenta e del sondino nasogastrico che verrà rimosso, salvo complicanze, la mattina successiva all’intervento
– Somministrazione in perfusione continua, dopo una dose di carico, di acido tranexamico, farmaco antifibrinolitico che limita il possibile sanguinamento
– Riscaldamento del paziente tramite linea infusionale (hotline) e Bair-Hugger
– Protezione oculare con gel e chiusura delle palpebre con garze umidificate
– Restrizione idrica nel corso dell’intervento ma tale da essere variata a seconda delle esigenze del paziente e della tipologia dell’intervento.
Terminata l’operazione, se le condizioni del paziente lo permettono, viene riportato nel letto di degenza ove è invitato a modificare la posizione a suo piacimento, a mettersi seduto, se vuole, ed eventualmente ad alzarsi, inizialmente aiutato dagli infermieri e:
– Prosegue la somministrazione di soluzioni glucosaline alla velocità di 1 ml/kg/h (modificabile in base alle esigenze cliniche)
– A distanza di sei ore dalla fine delle manovre chirurgiche inizia la profilassi con eparina a basso peso molecolare e il paziente ha la facoltà di bere piccoli sorsi di acqua, masticare chewing-gum e caramelle di gelatina di frutta
– Il giorno successivo all’intervento, rimosso il sondino naso-gastrico, se presente la peristalsi, può iniziare una dieta semiliquida (omogeneizzati e/o gelati). Tutto deve avvenire in lenta e prudente progressione. Inoltre il paziente inizia a eseguire esercizi di ginnastica respiratoria e viene spronato (aiutandolo) a mobilizzarsi sempre di più, sulla base delle sue possibilità
– Qualora il ritmo sonno-veglia (fondamentale nel percorso di guarigione), stentasse a essere ripristinato, l’anestesista prescrive un’idonea terapia ansiolitico-ipnotica
– Entro 48 h, se gli esami della coagulazione lo permettono, viene rimosso il catetere peridurale e si imposta una terapia antalgica al bisogno per os.

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