Francesco Montorsi

Articolo

Screening con PSA per il Tumore della Prostata

La recente pubblicazione sul New England Journal of Medicine di due studi mirati a valutare l’efficacia del test del PSA (Antigene Prostatico Specifico) nel ridurre la mortalità dovuta a tumore della prostata ha sollevato notevole interesse e controversie in tutto il mondo.
Cio’ deriva da due motivi fondamentali :
1. È un dato di fatto che l’utilizzo su ampia scale del PSA abbia comportato in primis negli Stati Uniti, Paese dove questo esame viene eseguito dalla maggioranza della popolazione maschile con più di 50 anni di età indipendentemente dalla presenza o meno di disturbi urinari legati alla prostata, una riduzione della mortalità da tumore della prostata veramente significativa, al ritmo del 4% in meno di morti all’anno. L’argomento PSA quindi è di grande attualità ed interesse per ogni uomo che arrivi ai 50 anni di età in buone condizioni di salute e si aspetti di vivere ancora a lungo;

2. I risultati mostrati dai due studi, il primo svolto negli Stati Uniti ed il secondo in 7 Paesi Europei sono significativamente contrastanti : nello studio Europeo il dosaggio del PSA ha ridotto la mortalità da tumore della prostata del 20% mentre nello studio Americano non si è evidenziata alcuna differenza significativa. Esiste una unica verità che possa essere di aiuto agli uomini, nel nostro caso, Italiani? È notorio che esistano poche categorie di pazienti peggiori di quella degli stessi medici che in tutte le culture sono molto attenti ai disturbi riferiti dai loro pazienti ma tendono ad ignorare i propri pensando che per definizione le malattie vengano solo agli altri. Al contrario è un dato di fatto, come riportato dall’Editoriale comparso sempre sul New England Journal of Medicine e firmato dal Prof. Michael J. Barry, Presidente della American Urological Association, che circa il 95% degli urologi ed il 78% dei medici di famiglia Americani abbiano eseguito il test del PSA almeno una volta nella loro vita. Per quale motivo un medico, non importa se specialista o generico, eseguirebbe un test di verifica del proprio stato di salute, se non lo ritenesse veramente utile? Non è forse lecito ipotizzare che la pratica quotidiana che mette a contatto i medici di famiglia e soprattutto gli specialisti urologi ai tanti pazienti che muoiono di tumore della prostata perchè scoperto in fase tardiva sia il primo motivo che spinge la maggior parte di questi stessi medici a proteggersi in prima persona facendo il PSA loro stessi?

Alcune considerazioni possono permettere al lettore di orientarsi meglio in questo argomento così delicato.
1.È sbagliato pensare al tumore della prostata come malattia sempre a crescita lenta e poco aggressiva, quasi paragonandolo ad un gattino da appartamento al massimo in grado di provocare un piccolo graffio. È esperienza invece quotidiana di chi passa le proprie giornate in ambulatorio urologico vedere pazienti che si presentano con un tumore della prostata del tutto asintomatico (che non provoca cioè nessun disturbo) ma di grande aggressività e già esteso in modo tale da non potere più essere guarito. Quasi tutti questi casi vengono scoperti grazie al test del PSA, ma che viene ancora purtroppo troppo spesso eseguito per la prima volta in età tardiva, molte volte per caso, e non come metodica di screening sistematico (tradotto : se tutti i 40enni Italiani eseguissero un test del PSA il numero dei casi di tumore della prostata incurabile si ridurrebbe di moltissimo).
2.Come detto poc’anzi, lo studio Europeo ha dimostrato una riduzione della mortalità dovuta al tumore della prostata nei soggetti sottoposti a screening con PSA di circa il 20% rispetto a coloro che sono stati seguiti secondo le regole della medicina di tutti i giorni. Questa differenza è veramente significativa, in linea con quanto visto con lo screening del cancro della mammella, cavallo di battaglia e motivo di orgoglio della Sanità Italiana. Sia chiaro a chi legge: nello studio di screening Europeo sono stati arruolati 182000 uomini (mica quattro gatti) e la metà circa di questi è stata sottoposta ad almeno un test del PSA. Se questo aveva valore superiore a 3 ng/ml, veniva consigliata sistematicamente una biopsia della prostata (eseguita poi dall’86% dei candidati, percentuale veramente elevatissima!). Si noti che nello studio Europeo, meno del 10% degli uomini arruolati nel braccio dello screening o in quello di controllo aveva eseguito un test del PSA già antecedentemente al loro inserimento nello studio : questo significa che il rischio di avere eliminato di partenza i cancri più aggressivi identificati con uno “screening preliminare” con PSA era minimo! Lo studio Americano che non ha invece dimostrato un vantaggio legato allo screening, prevedeva che gli uomini inseriti nel braccio dello screening, se trovati con un PSA superiore a 4 ng/ml (livello soglia quindi più alto rispetto a quello utilizzato in Europa), sarebbero stati consigliati dal proprio medico su come procedere, senza eseguire necessariamente una biopsia prostatica, unico strumento per formulare una diagnosi definitiva di tumore della prostata! Di fatto lo studio Americano ha offerto si la possibilità di eseguire un PSA a metà della popolazione studiata ma senza che fosse prevista in automatico l’indagine definitiva necessaria a fare diagnosi di tumore! Sarebbe come pensare ad eseguire oggi una mammografia per lo screening del tumore al seno ed in presenza di un nodulo mammario sospetto, non procedere alla sua rimozione a scopo bioptico!
Si noti ancora che circa il 45% degli uomini inseriti nello studio Americano avevano fatto già prima dell’inizio del medesimo studio almeno una volta il PSA! Questo deriva dal fatto che già nei primi anni 90, quando lo studio Americano ebbe inizio, oltreoceano l’uso del PSA era già molto diffuso. Di fatto in America si è selezionata quasi la metà di uomini già noti per essere sani come prostata e non si è studiata una popolazione vergine! Questo è una anomalia che rende di scarso significato lo studio americano e che renderebbe francamente impossibile aspettarsi alcuna differenza significativa tra popolazione sottoposta a screening o meno. In altre parole in America la maggior parte dei cancri della prostata era stata identificata prima dello studio in uomini poi non chiamati ovviamente a partecipare!

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